第六章　胸椎管狭窄症

胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因，80%以上与胸椎黄韧带骨化（Ossification of Ligamentum Flavum，OLF）有关，其次为胸椎间盘突出、后纵韧带骨化（Ossification of Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）等。尽管，早在1911年Teacher通过尸检证实胸椎间盘突出可以引起脊髓损害，1912年Le Double发现胸椎OLF现象，但是长期以来该病不为人们所知而被认为罕见，并在很长一段时间把OLF描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年来，随着影像诊断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检研究发现42.9%的受检者存在有OLF、影像学研究发现有5%的人存在有OLF，虽然其中只有很小一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。

第一节　临床病因及分类

导致胸椎管狭窄症最常见的原因是胸椎黄韧带骨化症，其发生原因不清楚，可能与应力损伤、退变性疾病、环境因素如高氟、代谢性疾病如糖尿病、遗传因素如种族差异等相关。临床发现OLF发生的部位主要在胸椎应力相对集中区域即下胸段和颈胸段，并经常与强直性脊柱炎、DISH、氟骨症等合并存在。OLF隐匿发病，最终只有其中很少一部分压迫脊髓，症状进行性加重，病变累及范围广，经常与颈腰椎病合并发生，临床表现复杂，致瘫率高，主要依赖手术治疗。20世纪80年代以前主要采取“蚕食样”椎板切除、广泛椎板切除等方法治疗，疗效差、脊髓损伤并发症高。北京医科大学第三附属医院自20世纪80年代末以来采用“揭盖式”椎管后壁切除减压方法治疗此病，取得很好的效果。目前，此手术方法已经得到广泛认可。

腰椎间盘突出症（Thoracic Disc Herniation，TDH）是导致胸椎管狭窄症第二常见原因。尸检研究及脊髓造影计算机断层扫描提示无症状的TDH占11%，手术治疗的TDH约占所实施的所有胸椎和腰椎间盘切除手术的0.2%～2%。临床发现TDH经常合并有休莫氏病，所见椎间盘突出常有钙化，多见于年轻患者；而对于年长患者，TDH多合并有胸椎椎体后缘骨赘及小关节增生或黄韧带肥厚等脊柱退变因素；此外，研究表明胸腰段椎间盘突出相应节段及邻近节段的脊柱后凸角度显著大于正常人群，这可能导致局部应力增加，加速椎间盘的损伤。TDH的分型取决于突出的节段和部位，分型有助于手术术式的选择和确定。根据突出的部位可分为：中央型、旁中央型、外侧型和硬膜内型。中央型突出以脊髓损害症状为主，而外侧型突出多表现为根性刺激症状，硬膜内型突出罕见。中央型和旁中央型突出约占整个TDH的70%。突出的节段最常见于T11～T12，占26%；75%的TDH发生在T8～T12之间，即以下胸椎的发生率最高。此可能与该处作为胸腰段接合部，椎间盘承受应力较大而容易遭受损伤有关。导致脊髓损害的TDH非手术治疗一般无效，主要依赖手术治疗。早期采用经后方入路切除突出的椎间盘，由于有较高的神经损伤并发症或减压不彻底，现已很少采用。目前应用最为广泛的术式为经椎体侧前方入路椎间盘切除术。

OPLL主要见于颈椎，较少发生于胸椎，是导致胸椎管狭窄症的第三种常见原因。由于胸椎生理性后凸的特点，后方椎板切除后，难以取得像颈椎管狭窄症采用椎板成形术使脊髓向后方漂移而解除压迫的效果。直接切除自前方压迫脊髓的OPLL才能达到最理想的减压效果，但是会面临极高的损伤脊髓的风险。因此，目前只是有少数学者对于短节段的OPLL采用经椎体侧前方入路切除之，对于长节段的OPLL只能采用经后方椎管后壁切除的方法治疗。