第二节 病案管理的内容、作用和教育

一、病案管理的内容

病案管理的内容包括对病案的回收、整理、信息处理、质量控制、鉴定和归档、保管、统计、利用等业务活动。病案回收指病案科接收和征集医院住院部、门诊、血透室、家庭病房、观察室等科室形成的病案。病案整理指对回收的医疗记录以及与病情相关的法律文件进行有序分类、粘贴、排列、编号及审核，并将病案资料独立装订成册。病案信息处理指病案信息录入、存储和纸质病案电子化。病案质量控制包括病案管理质量控制和病案内容质量控制。病案管理质量控制指对病案管理内容进行检查、评分、分析和改进，质量评分的指标有出院病案回归率、病案记录缺项检查等。病案内容质量控制指对病案的书写内容、书写格式、书写时限等病案质量相关方面进行检查和反馈。病案保管指采取各种措施保护档案实体和信息的安全。病案统计指对病案涉及的医疗业务、病案工作数量等内容进行统计、整理和分析。病案信息管理的最终目的是利用，病案的价值体现在病案利用上，因此病案利用既是病案信息管理的重要环节，又是终末环节。病案利用有两种基本方式：主动性服务和被动性服务。根据社会、患者、医院的需求提供病案实体资料或信息，这种方式称为被动性服务。主动向临床、医技、管理部门提供病案检索资料和统计科研数据等，这种方式称为主动性服务。

二、病案管理的作用

病案具有备忘、备考、守信和凭据的作用。在医疗活动中，病案能客观地记录患者的诊治、检查过程，以便医务人员及时复核患者的既往病情，具有备忘作用。病案又是临床、科研、教学工作宝贵的基础资料，是评价整个医院医疗质量、医疗技术水平、管理水平及反映个人出生记录的重要依据，因此在医院临床、科研、教学、管理、医疗统计、出生证明等方面具有备考作用。此外，病案还可为社会保险机构、医疗保险机构、单病种付费、疾病相关诊断分组预付费提供真实的、权威的原始报销凭据，因此在基本医疗保险、商业保险、医疗付款等方面具有凭据作用。病案中的病情知情同意书、手术知情同意书等患者或其家属签署的资料是对医患之间法律关系的承诺，也是解决医疗纠纷或医疗事故、判定法律责任等的事实证据，因此是病案守信作用的具体体现。

病案信息管理工作不仅是病案信息管理人员的职责，而且与医院全体工作人员的工作息息相关。医务人员在书写病案时应根据2010年1月卫生部颁布的《病历书写基本规范》，结合住院病案实际，客观、真实、规范地记录患者的生活习性、病情、诊断、治疗、预后及护理等医疗实践过程。在病案利用时，应严格遵守病案查询和借阅制度；与病案工作相关的科室（如住院收费室、医技科室等）应提供病案信息和检查资料，以保证病案信息的及时性和完整性。

三、病案信息管理教育与学术组织

（一）病案信息管理教育

我国正规的病案信息管理教育始于1985年北京市崇文区卫生学校举办的中专学历教育的病案班。2001年北京卫生学校开设了第一个高等职业病案班，2002年首都医科大学在北京市崇文区卫生学校开办病案信息管理成人大专教育，2005年北京大学医学网络学院与北京市崇文区卫生学校联合开办卫生信息管理专科升本科教育。北京大学人民医院的李铭主任主办了第一个全国病案管理培训班。自1981年北京协和医院举办第一期全国病案信息管理培训班以来，全国各地相继举办了各种类型的病案继续教育班和学术讲座。20世纪末，病案继续教育班、学术讲座成为病案管理人员继续教育的主要方法，继续教育班给予参加的病案管理人员继续教育学分；对于晋升中高级病案信息技术职称的病案管理人员，要求每年必须参加达到规定学分的继续教育。1935年，美国开展病案信息管理的学校教育，第一所具有病案学士学位授予权的医院是明尼苏达州的圣·玛丽（St.Mary）医院。澳大利亚、加拿大、英国等国家均开设有相应的病案信息管理的学校教育。由于电子病案在医院信息管理中发挥着越来越重要的作用，而美国和澳大利亚等发达国家认识到病案管理专业教育的紧迫性，因此相继开设病案信息管理的硕士、博士研究生教育。此外，病案管理知识更新迅速，故美国等发达国家也认识到病案继续教育的必要性和重要性，因为继续教育是知识更新的必要手段。例如，2002年美国的病案管理人员改称注册病案信息管理员或注册病案信息管理技术员，而且每年需要获得规定的继续教育学分，否则将被取消注册资格。

（二）病案信息管理学术组织

1981年，在南京召开了第一次全国性病案统计会议；1988年，召开了第二次全国性病案管理学术会议；自1993年以后，每年都召开一次全国性病案管理学术会议。1982年，在北京成立了中华医学会北京分会医院管理学会病案管理学组；1988年，又在北京成立了全国病案管理学术组织，2005年更名为中国医院协会病案管理专业委员会，并创建《中国病案》杂志社、“中国病案”网站，以及成立了病案质量监控学习组、病案信息教育学组。二级以上的医院应建立病案委员会，作为学术委员会下设的一个组织，监督与指导病案的书写和管理工作，以提高医疗质量和医疗单位的学术水平。

北美病案管理学会于1928年成立，是第一个国际病案学术组织。1952年，第一届国际性病案管理学术会议在英国召开。自2004年以来，该学术会议由每4年召开一次改为每3年召开一次。1968年，国际病案组织联合会（IFHRO）成立。1992年，我国病案学会以中华病案学会的名义加入了IFHRO，成为第18个会员国。目前，IFHRO有20个会员国。