第三章 周围期评估与治疗

围术期是包括手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，到本次手术有关的治疗基本结束为止，一般来说时间大约从术前5～7天开始到术后7～12天结束。时间的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围术期处理的目的在于通过良好的术前准备，使患者达到接受手术最佳的生理及心理条件；同时术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，促使患者早日康复。

第一节 术前准备

患者的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小等有密切关系。大致可分为以下三种：

1.急症手术

如胃十二指肠穿孔、肝脾破裂等，应在最短时间内完成必需的准备后立即手术。

2.限期手术

如各种恶性肿瘤手术，手术时间虽可选择，但不能任意延长。

3.择期手术

如体表脂肪瘤切除术、甲状腺良性结节切除等，手术的时机对治疗的效果影响不大，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

（一）术前评估

手术前，需对患者的疾病情况、全身情况及对手术的耐受力进行充分的评估，包括：

1.病史询问及查体术前应详细询问病史并对患者进行全面的体检。除应了解患者年龄、发病情况、家族史、手术史、出血趋向及药物过敏史等，还应重点了解患者的合并症如高血压、糖尿病、其他心脑血管疾病以及肝、肾疾病史。对女性患者还应了解月经及孕产情况等。除一般性查体外，应重点了解病灶的部位、范围、压痛及活动度等。各专科还有其特殊的查体，如肛门直肠或前列腺疾病的直肠指诊、妇科的双合诊等。

2.辅助检查

（1）实验室检查：包括血、尿及大便常规，肝功能、肾功能、凝血常规、输血前全套、血型、肿瘤标记物等项目。

（2）医学影像检查：包括超声、X线、CT、MRI、核素扫描及内镜检查。

（3）心电图、肺功能等检查。

（4）病理学检查：术前如能获得病理学诊断更佳，尤其对于肿瘤患者，病理学诊断是最重要的检查项目之一，是制订手术方案的基础。特别注意对于某些毁损性手术（如腹会阴联合切除术、截肢术等），必须病理学明确诊断为恶性肿瘤后方可施术。

1）病变手术治疗的可能性及手术方案评估：术前详细了解病变的部位、大小、边界、压痛、活动度、与邻近器官组织的关系，以便准确地评估患者病期、手术的可切除性、术中可能出现的难点或术后可能出现的并发症等，从而选择最佳的治疗方案。

2）手术耐受性评估：目前根据患者全身的健康状况、脏器功能及疾病对机体的影响等将患者对手术的耐受性分成两类四级（表1-3-1）。第一类患者经过短时间的一般准备后即可手术。第二类患者必要时可先采取简单的紧急措施（如结肠肿瘤性肠梗阻先行肠造瘘），待全身情况改善后再二期手术彻底治疗。

（二）择期手术术前准备

1.心理准备

患者对手术的效果、风险及经济花费等难免会出现恐惧、紧张及焦虑等情绪。医务人员应就手术的必要性及可能取得的效果，手术的风险及可能发生的并发症，术后恢复过程及患者所关心的各种问题与患者及其家属进行充分的沟通，减轻患者的心理应激。

2.生理准备

对患者生理状态的调整，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程，包括一般生理准备及特殊生理准备。

（1）一般生理准备

1）适应性锻炼：

包括术前戒烟，教会患者正确的咳嗽、咳痰法，练习卧床大小便。有特殊需要者，医生应指导患者加以练习，如肛门手术、产科手术后的提肛动作、产妇操等。

2）营养支持：

一般不需要特别准备。对于术前合并营养不良（如血浆白蛋白低于30g/L或转铁蛋白<0.15g/L），或幽门梗阻、肠梗阻等造成不能正常进食的患者，或需术前进行肠道准备的患者，可根据情况要求患者进食流质饮食、要素饮食配合胃肠外营养支持、或全肠外营养支持，使总蛋白大于50g/L，白蛋白大于35g/L。

3）胃肠道准备：

为防止术中误吸引起窒息或肺部感染，一般要求术前8～12小时禁食，术前4小时禁饮。对于上胃肠道手术的患者，根据情况术前可能需进行胃肠减压。合并幽门梗阻的患者，术前需用温盐水洗胃。对于结直肠手术，应要求患者提前三天开始进食流质饮食并口服肠道制菌药物，术前一天再灌肠、导泻。

4）合血、备血、输血：

预计手术难度较大，术中失血量可能较多者，术前应作好血型检查和交叉配型试验，并准备一定数量的血制品。术前血红蛋白低于60g/L者，可适当输血以提高患者对手术的耐受性，目标血红蛋白为90g/L。

5）术前用药，包括：

①术前补液：如幽门梗阻患者多合并低氯低钾性碱中毒、慢性肠梗阻长期呕吐引起慢性脱水症状等，术前均应补液予以纠正；②麻醉用药：如减少腺体分泌的M受体阻滞剂。手术前一晚予以镇静剂等；③抗生素：分为预防性抗生素使用和治疗性抗生素。术前合并感染或有潜在感染灶均应及时处理。下列情况需考虑使用预防性抗生素：a.感染区或接近感染区域的手术；b.肠道手术；c.手术复杂、手术时间较长、出血较多的手术；d.开放性创伤后距清创的间隔时间较长，创面已污染或有广泛软组织损伤，或难以彻底清创者；e.肿瘤手术；f.涉及大血管的手术；g.需要置入异物的手术（如腹股沟疝补片）；h.器官移植术；④其他药物：如使用黄体酮推迟妇女月经来潮。

6）其他准备：

进手术室前，手术时间短者应排尽尿液；估计手术时间长，或盆腔手术者，应留置导尿管。特殊手术部位者，术前应备皮（如脑外科手术），但注意避免损伤皮肤，范围包括手术区域周围15cm。术前应取下患者的义齿、戒指等。

（2）特殊准备

1）脑卒中：

较少见。多因高血压、房颤、颈动脉粥样硬化等所致。对合并颈动脉杂音、有短暂脑缺血发作、脑出血、脑梗死病史的患者，应进一步行头部MRI、颈部彩超或心脏彩超等检查，请专科医生会诊协助诊治。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。术前控制好血压及心率，必要时在专科医生指导下使用抗凝剂。

2）高血压：

降压药物应持续服用至术晨。术前予低盐低脂饮食，并适当镇静，动态监测血压。血压低于160/100mmHg者，可不必作特殊准备。血压高于上述者，术前应选用适合的降压药，使血压维持在一定水平，但不要求必须降至正常后才手术。对进入手术室后血压骤升者，应与麻醉师协商处理，根据患者的病情和手术性质，决定延期或继续手术。

3）心脏疾病：

合并心脏疾病患者的手术风险明显高于其他患者。临床常采用Goldman心脏风险指数对心源性并发症的风险进行评估，包括9项指标：术前闻及第三心音或颈静脉怒张（11分）；术前6个月内发生心肌梗死（10分）；术前记录到室性期前收缩，>5次/分（7分）；术前心电图提示非窦性心律或存在房性期前收缩（7分）；年龄超过70岁（5分）；急诊手术（4分）；主动脉瓣狭窄（3分）；一般情况不佳（3分）；胸腔或腹腔手术（3分）。得分为1～5分者，心脏病的风险为1%；6～12分，5%；13～25分，11%；>25分，>70%。Goldman指数评分可通过充分的术前准备来加以控制。需要指出的是，由于心脏病患者病情复杂、严重，往往需要外科医生、麻醉医生和心脏科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。术前酌情安排心脏彩超及24小时动态心电图检查（Holter），了解患者心脏结构、射血分数、心律等情况；长期低盐饮食或应用排钾利尿剂者应纠正低钠低钾；术前房颤伴心室率超过100次/分者，可使用洋地黄类或β受体阻滞剂；冠心病患者术前应行冠脉造影了解冠脉情况，抗血小板药物可更换为低分子量肝素皮下注射；心动过缓者采用药物治疗或安置心脏起搏器；近期急性心肌梗死或急性心肌炎活动期者应推迟择期手术。

4）肺功能障碍：

术前对长期吸烟、有肺部疾病史、胸科手术或中大型手术者，行肺功能检查。第1秒用力呼气容积（FEV1）<2L或FEV1/用力肺活量（FVC）<50%时，提示肺功能中重度受损，术后发生呼吸困难、呼吸系统并发症的可能性较高，甚至需要术后呼吸机辅助通气。胸片或CT检查可有助于识别肺部疾病的病变性质及严重程度，对肿瘤患者还可明确有无肺转移等。血气分析有助于判断患者肺部疾病的严重程度。吸烟者术前必须戒烟；术前鼓励患者练习深呼吸及深部咳痰；合并急性呼吸系统感染或慢性肺疾病急性发作期者，应予药物治疗，待病情平稳1～2周后再择期手术。如系急症手术，则需加用抗生素，并尽可能减少吸入麻醉。

5）肾脏疾病：

临床常用肌酐清除率、血尿素氮等来评价肾功能，也可采用肾图、肾显像等方式。术前采用内科治疗最大限度改善肾功能，使血细胞比容>0.30，血清总蛋白>60g/L，血尿素氮<37.5mmol/L，肌酐<530μmol/L，血清钾<6.5mmol/L；给予低盐低蛋白饮食；对影响肾功能的危险因素应积极纠正，如纠正水电解质酸碱平衡，纠正休克、低血压等；必要时透析后手术；避免选用肾毒性药物（如CT造影剂、氨基糖苷类抗生素、万古霉素等），麻醉药等剂量应适当减量。

6）肝脏疾病：

胆红素浓度、肝脏酶学指标、血清白蛋白水平、凝血酶原时间、腹部彩超等有助于判断肝脏的功能状态。临床常采用Child-Pugh量表以评估肝功能及对手术的耐受性。对于肝脏手术者，除了上述评估指标以外，还需酌情进一步评估残肝体积、吲哚青绿清除率、门静脉压力等特殊指标。原则上来讲Child C级肝功不应行择期手术，待保肝治疗改善肝功能到Child B级或A级后再行手术治疗。对于肝功能受损的患者，术前应予以退黄、降酶、纠正凝血障碍、消除腹水等保肝治疗，白蛋白低者可酌情输注白蛋白。

7）糖尿病：

糖尿病能增加患者并发症的发生率和病死率。对糖尿病患者的术前评估除了对血糖进行动态监测外，还应对糖尿病导致的慢性并发症，如心血管、肾脏等情况进行评估。一般来说，对于糖尿病患者，术前应记录空腹及三餐后2小时血糖，严格控制饮食。术前能通过饮食及锻炼控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药或使用胰岛素的患者，应继续使用至术前一晚，手术当天停用。术前血糖控制不佳者，三餐前可皮下注射短效胰岛素，剂量根据监测的血糖值调整。需静脉营养支持者，需按比例[（3～6）∶1]加入胰岛素，维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。术前适当缩短禁食时间，有助于避免饥饿性酮体的产生。对合并酮症酸中毒但需急诊手术者，应积极纠正血容量不足、酸中毒、电解质失衡（特别是低钾血症）等。糖尿病患者术中应监测血糖，并根据监测结果控制胰岛素的量。

8）肾上腺皮质功能不足：

正使用激素治疗或在一年内激素治疗超过一周者，可在术前两日开始用氢化可的松100mg/d，手术当天300mg；术中如出现低钾血症，氢化可的松静脉注射100mg，术后100～200mg/d，直到度过危险期。

9）凝血障碍：

术前仔细询问病史和体格检查。注意出血和血栓栓塞的疾病史和家族史；有无出血倾向的表现；是否服用抗血小板药物或抗凝药物。查体时应注意皮肤黏膜出血、胸骨叩痛、肝脾大、淋巴结肿大或其他全身疾病征象。术前常规查血小板计数及凝血常规（包括APTT、PT、INR、TT、纤维蛋白原等）。术前停用抗血小板药物或抗凝药物一周。存在凝血障碍的患者，择期手术应当推迟。对于一时无法纠正的凝血障碍或急诊手术，在处理原发疾病的同时，不同的凝血障碍可选择不同的血制品输注，如血小板计数<50×109/L，可考虑输入血小板；PT或APTT异常的患者可考虑输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血酶原复合物；PT异常患者还可试用维生素K。对于凝血障碍的患者，需平衡术中出血和术后血栓形成的利与弊，术前处理往往较为复杂，常需请血液病医生协助。

10）甲状腺功能亢进：

术前应行颈部X线片或CT、心电图、喉镜（观察声带的运动，确定喉返神经的功能状态）、血钙、血磷、基础代谢率等检查；术前使用抗甲状腺药物、卢弋液及普萘洛尔（心得安）使心率<90次/分、基础代谢率<+20%。

（三）急诊手术术前准备

在最短的时间内完成重点病史询问、必要的体格检查及辅助检查，同步完成必需的紧急处理与最基本的手术准备，如静脉通道的鉴定、交叉合血、抗生素皮试等。在手术指征明确的情况下（如腹部开放性刀刺伤），辅助检查能省则省。辅助检查应选择必要的项目，并尽量减少患者的搬动。休克患者术前可进行迅速、有效的抗休克治疗，待情况好转后及时手术，如休克无好转甚至恶化，说明导致休克的原因十分危重，则抗休克的同时进行手术。对于复合型损伤的患者，优先处理最危及生命的情况（如张力性气胸排气减压）。

（四）肿瘤患者术前准备

肿瘤的发病率逐渐增高，也是死亡谱常见原因之一。大部分实体瘤的治疗方式仍以手术为主，故需遵循上述术前评估的原则。然而，肿瘤的治疗有其特殊性，更加强调个体化的治疗，主要反映为以疾病分期为主导的个体化治疗。如消化道的早期食管癌、胃癌、结肠癌等可采取内镜黏膜下切除；中晚期肿瘤患者可参考多学科综合讨论的结果考虑先采用新辅助化疗或放疗；而对于有远处转移者，手术治疗可能并非作为首选。故对于肿瘤患者另外应强调术前分期的必要性，除了常规查体外，常用的分期手段包括超声内镜、彩超及超声造影、CT、MRI、PET-CT或腹腔镜探查等。

第二节 术后处理

术后处理是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术的应激反应最小化。

（一）常规处理

1.术后医嘱

包含了麻醉方式、监测方式、护理方式、护理级别、饮食情况以及治疗措施等，如心电监护、吸氧、各种管道的观察与护理、补液、抗生素、止血、止痛等处理。

2.监测

大多数患者术后可回原病房，术前有脏器功能障碍或严重并发症、超高龄、手术创伤大的患者可以返回重症监护室。监测的内容包括体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、各引流管引流液的性质及量（尿液、胃液、脑脊液、关节液、胸腹部引流液等）、伤口情况、记录每日出入量。血流动力学不稳定，有心、肺疾患的患者或重症患者可考虑监测动脉血压、中心静脉压、肺动脉楔压、颅内压、膀胱内压等。

3.静脉输液

术中体液的渗出、蒸发、丢失，术后需禁饮禁食等情况导致机体体液不足，因此术后需从静脉补足体液。术后输液的成分、数量和输注速度，需根据手术的大小、患者器官功能状态、疾病性质及程度来决定并不断调整，以维持水电解质酸碱平衡。需警惕输液过量、过快导致的心衰和肺水肿。

4.各种管道的处理

医嘱中应明确注明是否需负压吸引或冲洗、负压的大小及冲洗的量。防止引流管打折、堵塞并经常检查，保持引流管的通畅。引流管应妥善固定，防止脱出或滑入体腔，尤其在进行操作时。注意无菌操作，避免导管逆行性感染。定时更换外接管及引流瓶。各管道拔管的时机需依据病情而定。一般而言，肛门排气后胃肠减压每日引流量<300ml，患者无腹胀可拔除胃肠减压管。尿管通常在术后24～72小时内拔除，避免长时间置管引起尿路感染，但也应避免过早拔除，膀胱功能未恢复致尿潴留；可能影响到排尿自主神经功能的手术，如直肠或妇科手术，尿管应延长至术后1～2周拔除，期间注意冲洗膀胱。

（二）体位

应根据麻醉方式及患者的全身状况、术式、疾病的性质等选择合适的体位。全麻尚未完全清醒的患者除非有禁忌，均应平卧并将头偏向一侧直到清醒，以避免口腔分泌物或胃肠道反流物误入呼吸道引起吸入性肺炎。涉及蛛网膜下腔、或有脑脊液丢失的手术，术后应去枕平卧或头低卧位12小时，以防止低颅压性头痛。颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡位。颈、胸手术后，多采用高半坐位。腹部手术后，多取低半坐位或斜坡位，以减少腹壁张力，引流腹腔内渗液。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。休克患者应采取休克体位（下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°）。脓肿切开引流术后体位应方便引流。

（三）饮食的管理

局麻手术一般术后即可进食；腰麻和硬膜外麻醉术后3～6小时可进食。非腹部的全麻手术如无特殊要求全麻清醒后即可开始进食。不涉及消化道的腹部手术（如妇科手术、泌尿外科手术等）可在胃肠道恢复蠕动后逐渐进食，一般为术后24～48小时。涉及消化道的手术往往需要禁饮禁食，禁食时间根据病变的性质、手术的类型、胃肠道恢复情况来综合考虑。一般需患者无腹胀、腹痛，肛门正常排气后（术后3～5天）才开始进食。一般先从白水开始试餐，第二天进容易吸收的流质或要素饮食，第三天过渡到半流质，术后2～3周逐渐恢复到普通饮食，提倡少量多餐，不够的营养部分必要时可通过静脉予以补充。

（四）活动

术后早期可在床上活动，包括采取坐立位、深呼吸、咳痰、四肢及肢端关节主动活动、间歇翻身、四肢肌肉交替性松弛和收缩等。情况允许的条件下尽早下床活动，有利于改善呼吸和循环，减少肺部并发症，促进切口愈合，同时能减少下肢深静脉血栓的形成，加速肠蠕动和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留。但部分特殊情况，如一般情况极差、需特殊体位者、心肺功能衰竭、出血、骨折固定或有制动要求的患者，则不宜早期活动。早期活动的活动量以患者的耐受程度为准，逐步增加。

（五）缝线拆除

缝线拆除的时间依据患者的全身情况、切口部位、局部愈合情况等来综合决定。头、面、颈部的切口血供丰富，愈合较快，在术后4～5日即可拆线；下腹、会阴部切口，术后6～7日拆线；胸背部、上腹部、臀部切口，术后7～9日拆线；位于四肢的手术切口，术后10～12日拆线，近关节的手术切口拆线时间应适当延长；减张缝线的拆线时间一般不少于两周。青壮年拆线时间可适当提前，相反高龄、糖尿病、营养不良患者应延迟拆线。电刀切口应推迟1～2日拆线。切口已发生缝线反应或发生感染，应提前拆线。较长的切口，可分次间隔拆线，拆线后继续予以腹带包扎1～2日。

1.根据术中的无菌程度，将切口分为三类

（1）无菌切口（Ⅰ类切口）：指手术在无菌情况下完成的切口，如心脏手术、颅脑手术等。

（2）可能污染切口（Ⅱ类切口）：指术中可能被污染的切口，如消化道的手术及泌尿道的手术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、在8小时内接受清创缝合的伤口、新缝合的切口再度切开者也属此类。

（3）感染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染部位或组织直接暴露于感染或污染物的切口，如胃穿孔修补术、腹腔脓肿引流术等。

2.切口的愈合也分为三级

（1）甲级愈合：指愈合佳，无不良反应。

（2）乙级愈合：指愈合欠佳，切口红肿、硬结、积液等炎症反应，但未化脓。

（3）丙级愈合：指切口裂开或切口化脓需引流等处理。

拆线或出院时均应准确记录切口的愈合情况，如Ⅰ/甲、Ⅱ/乙、Ⅱ/丙等。

3.引流切口的处理切口内预留引流橡皮条或橡皮管者，根据切口及引流情况决定拔除的时间，如无特殊一般在24～48小时后拔除。需留意引流条滑落入切口中。腹腔香烟引流管自术后一日始，逐日转动并依次拔除，72小时内全部拔完。

4.感染切口的处理如果切口发生感染，需敞开切口充分引流，必要时拆除局部缝线。更换敷料时，应清除异物和坏死组织，同时送检切口分泌物培养及药敏试验，以期指导选用有效的抗生素。感染较轻者多能通过引流、更换敷料等自愈。若感染较严重，需彻底敞开伤口引流，待感染控制、新鲜肉芽组织生长时二期缝合。

（六）各种不适的处理

1.疼痛

麻醉作用消失后，切口会出现疼痛。活动或深呼吸等会加剧切口的疼痛，故患者多不愿活动、咳嗽、深呼吸等，容易引起呼吸道分泌物无法排出、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症。此外，术后疼痛还能引起应激反应，导致血压升高、心跳加速，严重时引起脑卒中、心肌梗死等心脑血管并发症。因此，术后应指导患者在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚切口部位，如咳嗽时指导患者家属用双手按住患者季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，以减少对切口的刺激。有效的止痛有助于降低患者的并发症，促进康复。VAS视觉模拟评分法有助于评判疼痛的程度。根据疼痛的程度选用强阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药或非甾体类解热镇痛剂，方式可采取医嘱给药或患者自控镇痛。要注意使用阿片类镇痛药有引起呼吸抑制、肠蠕动恢复延缓等副作用。硬膜外麻醉留置导管者可借此连接镇痛泵，适合下腹部手术和下肢手术的患者。一般而言，疼痛在手术三天后会明显减轻，如疼痛持续超过4天，应想到有切口并发症的可能。

2.发热

术后发热可能的原因包括感染、致热原、脱水等。术后吸收热可能是最常见的症状之一，一般不超过38.5℃。如体温超过38.5℃或持续不退或反复发热，就应查明原因并积极处理。医生应通过病史、查体和辅助检查，如胸片、切口分泌液的涂片和培养、血培养等，有意识地找寻可能引起发热的不同原因并作针对性治疗。切忌轻易将发热归因于吸收热，以免延误诊治。在排除其他可能的原因后，对于术后吸收热可观察或对症物理降温、退热药物等。使用抗生素之前尽量留取病原学的依据并作药敏试验。

3.低体温

轻度低体温术后较常见，与术中大量输入未加温的液体或血液、术中热量从手术切口大量散失以及麻醉过程干扰体温调节中枢等因素有关。一般轻度的低体温对患者影响不大，注意保暖，短时间内即可恢复；而明显的低体温则可能引起人体代谢减缓，神经系统抑制，心脏收缩力减弱，周围血管阻力增加，凝血功能障碍等。预防术后低体温的发生，大手术术中应监测体温，使用鼓风装置保暖，液体及血液加热后再输入，冲洗体腔时采用温水，术后注意保暖。

4.呃逆

术后呃逆系神经中枢或膈肌受刺激引起，但多为一过性，偶有顽固性呃逆者。手术后早期发生者，可采用针灸、压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静或解痉药物等处理，必要时考虑采取膈神经封闭。术后顽固性呃逆可能由膈下感染、胃瘫及肠梗阻、切口裂开、下肺感染所致，需引起重视，并加以鉴别诊断。顽固性呃逆可能是膈下感染的症状之一，如十二指肠残端或吻合口漏、脾周脓肿等。此时应行腹部彩超或CT检查，一旦明确膈下积液或感染，需及时处理。

5.恶心、呕吐

多由麻醉反应引起，一般麻醉作用消失后能自行缓解，症状严重者可予甲氧氯普胺（胃复安）等解痉处理。呕吐也可能是某些腹部并发症的症状之一，如急性胃扩张或肠梗阻。颅内高压增高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等也可引起呕吐。临床上应注意查明病因，进行针对性治疗。

6.腹胀

全麻术后胃肠道蠕动受到限制，呼吸时咽下的空气不能排出而积存在消化道故引起腹胀。一般胃肠道恢复蠕动、肛门排气后（术后3～5天）可自行缓解。严重的腹胀甚至可引起腹腔间隔室综合征，影响心肺功能，并可影响胃肠吻合口和腹壁切口愈合，需处理。常规腹胀处理方法包括持续胃肠减压、针灸、放置肛管、低压灌肠等措施。如非胃肠道手术，可应用新斯的明、中药口服或灌肠促进肠蠕动。如术后较长时间肛门无排气，听诊无肠鸣音或肠鸣音弱，需考虑到继发性肠麻痹（如腹膜炎等）的可能。如腹胀伴阵发性绞痛、肠鸣音亢进、恶心呕吐，是机械性肠梗阻的表现，应作进一步检查和处理。保守治疗无效时需再次手术。

7.尿潴留

全麻或腰麻抑制排尿反射、切口疼痛反射性引起膀胱和尿道括约肌痉挛、患者不习惯卧床排尿等都是常见原因。前列腺增生或盆腔手术影响排尿自主神经功能亦可引起。凡术后6～8小时（术前未安置尿管）或拔除尿管后（术前安置尿管）无排尿，或尿频伴每次尿量稀少者，需行耻骨上区叩诊或彩超测膀胱残余尿，发现尿潴留应及时处理。如无禁忌，可尝试让患者坐于床沿或站立排尿、热毛巾热敷或按摩耻骨上区、用止痛药缓解切口疼痛、松弛前列腺平滑肌、用氯贝胆碱等药物刺激膀胱收缩等。如上述措施无效，可在无菌条件下进行导尿，建议常规留置导尿管3～4日，期间不建议间断夹闭尿管，有利于彻底放空膀胱、恢复膀胱逼尿肌的收缩力。

第三节 术后并发症的防治

凡手术均有发生并发症的可能，故术后应严密监测患者病情变化，及早识别并有效处理并发症。这属于围术期管理的重要组成部分，对降低患者的伤亡率具有重要意义。某些术后并发症是各种手术后都有可能发生的，具有一定的共性，如出血、感染等；而另一些并发症是只在特定手术后才发生的，如消化道手术后的吻合口瘘、泌尿道术后的尿瘘等。本节重点讲述具有共性的术后并发症。

（一）术后出血

分为原发性出血（术后24小时内），多由于术中止血不彻底、原痉挛的血管术后断端舒张、覆盖血管残端的凝血块或焦痂脱落、结扎线脱落或凝血障碍等引起；继发性出血（术后24小时以后），可由消化道黏膜更新脱落、脓肿腐蚀血管等因素引起。

术后出血可以发生在体腔、手术切口或空腔器官。

1.体腔出血

比较隐晦，早期失血量尚不大时，临床表现可不明显，尤其无引流管者，需通过严密的监测来发现。如术后短期内出现烦躁、心动过速、血压下降、少尿（小于25ml/h）甚至休克，或补充一定量液体后休克无好转或好转后又恶化应考虑到术后出血的可能。彩超提示腹腔积液、腹腔穿刺出血性腹水可明确腹腔出血的诊断。血红蛋白由于是属于相对比值，急性失血早期可无明显变化，但动态的监测对于出血的诊断、出血速度、出血量的评估及指导治疗均有一定意义。如术后有引流管，从引流管中引流出鲜红的血液即可确诊（有时需鉴别引流孔腹壁出血的可能），但需注意有时引流量远小于真正的出血量，从而误导临床医生。胸腔手术后多有闭式引流管，引流量持续超过100ml/h，提示有胸膜腔出血。胸片、彩超或胸部CT均可显示胸腔积液。

2.切口出血

诊断相对容易，敷料被血液浸湿，打开敷料后可见切口有血液涌出即可明确。

3.空腔器官出血

表现为呕血、黑便、尿血或咯血等。

4.对于出血的处理，重点在于预防。

术中止血要彻底，直径较粗的血管应双重结扎或缝扎；严格无菌操作，避免术中空腔脏器内容物污染术野；切口关闭前仔细检查有无活动性出血。术后出血一旦发生，一般在采取药物止血、输血等保守治疗的同时，应根据不同的原因采取相应的处理办法，如切口加压包扎、造影栓塞、内镜止血等，必要时再次手术止血。

（二）术后感染

1.肺膨胀不全及肺炎

全麻术后呼吸道内分泌物较多，但呼吸道的排痰功能又受到围术期各种麻醉止痛药、镇静剂的抑制，同时术后卧床、切口疼痛、腹胀等因素进一步限制了肺的扩张，导致分泌物无法排出，阻塞小支气管引起肺膨胀不全。年老体弱、长期吸烟和有慢性呼吸疾病的患者更容易发生，治疗的原则在于有效排出呼吸道分泌物，包括鼓励患者深呼吸及深部咳痰，轻拍患者背部，吸痰等处理，可采用支气管扩张剂和痰液稀释剂雾化，严重时甚至采用支气管镜吸痰、气管切开等有创手段。经上述处理，多数患者能在术后48小时内自愈。肺膨胀不全时间如超过72小时，多伴有肺部感染。临床表现为术后发热、呼吸频率增快、咳嗽、咳痰，胸部叩诊可发现浊音或实音区，听诊时呼吸音增强、减弱或消失，可闻及管性呼吸音及干湿性啰音。胸部X线检查可发现肺实变或胸腔积液，白细胞及中性粒细胞计数增加。术后出现的肺部感染，应视为医院内感染。治疗上除了积极排痰外，应送痰培养及药敏试验，并加用抗生素治疗。预防措施包括：术前2周禁烟，做深呼吸锻炼，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，鼓励患者咳嗽、咳痰；腹胀明显时可予胃肠减压等。

2.腹膜炎和腹腔脓肿

临床症状有发热、腹痛、腹泻、里急后重感等，查体可发现肌紧张、腹部压痛、腹部包块等。辅助检查血象增加，腹部彩超或CT多能明确诊断。治疗上应加用针对革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，部分局限性感染或小脓肿能自行吸收。如脓肿成熟、包裹较好，也可在B超引导下穿刺引流，部分深部脓肿可能需开腹引流。脓液送细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。

3.泌尿道感染

尿潴留和各种泌尿道的操作是引起泌尿道感染的主要原因。术后泌尿系感染包括肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，其中以急性膀胱炎最常见。

（1）急性膀胱炎：

一般无全身症状，尿频、尿急、尿痛为其主要表现，有时合并排尿困难。尿液中红细胞、白细胞计数均明显增加，可见脓细胞。

（2）急性肾盂肾炎：

以女性多见，可引起高热、寒战、血象增加等全身表现，局部表现包括肾区疼痛、叩痛及尿道刺激征。中段尿镜检可见大量红细胞、白细胞及脓细胞，尿细菌多数能培养出革兰阴性菌。

导尿时注意无菌操作、减少不必要的泌尿道操作、预防和积极治疗尿潴留有助于降低泌尿系感染的发生率。需长期留置导尿管时，注意对尿管的护理，可间断采用呋喃西林冲洗膀胱。治疗尿路感染原则包括：多饮水或适当增加输液量使尿量增加、碱化尿液、积极处理尿潴留、应用抗生素。

4.真菌感染

多发生于全身情况差、免疫力低下、长时间静脉插管或长期使用广谱抗生素的患者，多由假丝酵母菌（念珠菌）所致。若存在上述危险因素的患者持续发热，而反复更换抗生素治疗效果不明显或反复检查均未找到确切的病原菌证据，应考虑到真菌感染的可能性。真菌G试验、真菌血培养、拔除全部静脉插管并将管尖送培养、检查眼底是否存在假丝酵母菌眼内炎有助于对真菌感染的诊断。治疗真菌感染可选用两性霉素B或氟康唑等。

（三）切口并发症

1.血肿

多因切口止血不确切造成。服用抗血小板药、抗凝药者，术前合并凝血障碍者，术后剧烈咳嗽以及血压急剧升高者发生切口血肿的风险较高。临床表现包括切口胀痛不适感，切口肿胀、边缘隆起，切口皮下变色，有时可见血液经切口外渗。小的切口血肿予加压包扎，血肿能自行吸收。大血肿需在无菌条件下敞开切口，清除凝血块，妥善止血并重新缝合切口。需注意甲状腺等颈部手术后的血肿容易压迫呼吸道造成窒息，处理应更积极。

2.血清肿

体液或淋巴液在伤口下积聚而成，与手术切断淋巴管有关，故多发生在淋巴管较丰富的皮肤区域，如腹股沟、乳腺腋下区域。血清肿会增加切口感染的风险。较轻微的血清肿可通过加压包扎来治疗，皮下淋巴液较多时也可采取空针抽吸的办法，但需避免损伤血管。若血清肿顽固存在或持续外渗，需手术探查切口，结扎溢液的淋巴管。

3.切口感染

表现为伤口局部红、肿、热、痛或波动感，敷料上或切口有外渗的脓性分泌物，部分感染严重者可引起发热等全身症状。手术72小时后，切口疼痛反而加重或减轻后又加重应警惕切口感染的可能。血肿、血清肿、切口异物及糖尿病等影响愈合的全身疾病可增加切口感染的风险。诊断不明时，可试做局部穿刺或拆除局部缝线，见到脓液即可确诊。切口感染重在预防，术中应严格无菌操作，切口彻底止血，避免异物残留，对Ⅱ/Ⅲ类手术切口使用抗生素，处理糖尿病等原发疾病，增强患者的抵抗力。切口感染的处理原则是通畅引流，必要时拆除缝线，加强敷料交换，清除坏死的皮下组织和筋膜组织。一般的切口感染不需要全身使用抗生素，严重的感染如累及筋膜和肌肉者，可根据经验先使用广谱抗生素，待脓液细菌培养（需氧菌和厌氧菌培养）及药敏结果出来后再更换敏感抗生素。待感染控制，新鲜肉芽组织生长时再二期缝合切口。

4.切口裂开

指手术切口的任一层或全层均裂开，多发生在术后1周以内，与全身情况差、营养不良、切口缝合技术缺陷（如选择的缝线过细，腹部肌松不满意强行缝合筋膜等）、切口张力大、切口血肿、切口感染、严重腹胀或剧烈咳嗽、排便、呕吐等使腹内压突然增高等因素有关。切口裂开可以发生在全身各部位的手术切口，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位。典型表现为患者突然用力后切口疼痛和突然松开感，并见淡血性液体溢出，有时能听到切口崩裂的响声。皮肤缝线完整而深层组织裂开者为部分裂开；切口全层裂开者为完全裂开，通常伴腹腔内脏（多为大网膜和小肠袢）膨出。小的部分裂开可采取加压包扎，期待切口自行愈合，但如内脏器官嵌顿于切口则应拆除缝线，解除嵌顿，在腹肌完全松弛的情况下，重新逐层缝合腹壁并加用减张缝合。范围较大的部分裂开提倡拆除原有缝线，在腹肌完全松弛的情况下，重新逐层缝合腹壁同时加用减张缝线。切口完全裂开时，需立刻用无菌敷料覆盖切口。伴有内脏脱出时，不能贸然回纳脏器入腹，可用瓷碗或无菌纱布覆盖，在手术室清洗消毒后再回纳。切口应在腹肌完全松弛的情况下，重新逐层缝合腹壁并加用减张缝线。

为预防术后切口裂开，应做到逐层缝合腹壁切口、对合良好、无菌操作、止血确切、消灭死腔、引流物另戳孔引出（避免经切口）；应在良好麻醉及肌松的条件下缝合切口，避免强行缝合造成组织撕裂；腹胀严重时可予胃肠减压或肛管减压等；患者咳嗽时，用双手护住切口两侧，限制腹部活动的幅度，或采取平卧位以减轻膈肌突然大幅度下降，造成的腹内压骤然增加；术后采用腹带加压包扎；纠正患者的营养状况，必要时采用减张缝合。

（四）下肢深静脉血栓形成

术后由于长期卧床下肢静脉回流缓慢，术后高凝状态，术后体液不足、血液浓缩等因素有利于血栓的形成。肥胖、血栓病史、长期抽烟、静脉曲张或凝血指标异常是其危险因素。血栓好发于下肢的深静脉内，而血栓脱落可引起肺动脉栓塞。最常见的临床表现是单侧肢体的肿痛伴明显压痛，活动时加剧，有时可见浅静脉曲张。下肢血管彩超是敏感度及特异度均较高的无创检查，可协助诊断。D二聚体有助于排除静脉血栓的诊断。下肢深静脉血栓重点同样在于预防，可使用医用弹力袜或间断气袋加压下肢，有高危因素的患者可预防性使用低分子量肝素。手术后早期活动，无法自主活动时，也应在床上被动活动或按摩腿部肌肉。术后可适当采用低分子右旋糖酐静滴扩容，也可预防性使用低分子量肝素、华法林等（需警惕出血的风险）。如下肢深静脉血栓确诊，应卧床休息、抬高患肢、抗凝治疗，条件适合时应用链激酶和尿激酶溶栓治疗，必要时应用介入或手术疗法。

（胡建昆 杨昆）