6 熊某诉寿险某分公司保险合同纠纷案
要点提示
·体检能否免除投保人的如实告知义务
·保险人行使保险合同解除权有哪些法律规制
·投保人故意与过失不履行如实告知义务的法律后果有何不同
·解读《保险法》第十六条、《保险法》司法解释（三）第五条的规定
焦点法条
《保险法》
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《保险法》司法解释（三）
第五条 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
基本案情
2014年5月28日，寿险某分公司（以下简称保险公司）属下支公司工作人员熊某拟为其父熊某某购买一份温暖人生终身寿险（分红型）向自己所在的支公司提交了一份代码022式简易投保单。同事崔某将022式投保单扫描进微机承保系统时，系统提示投保单错误无法出单，遂要求熊某重新填写代码031式人身保险投保单，熊某以在外为由请崔某帮忙填写并代签名后将031式投保单成功扫描进承保系统。保险公司在审核熊某031式投保单时，注意到“健康告知及说明”的事项均符合承保要求，遂于2014年6月17日向熊某出具一份体检通知书，指定体检项目为物理检查、尿常规、心电图三项内容。随后，熊某向保险公司提交了2014年6月11日恩施州中心医院健康体检报告，该体检报告的体检项目包括物理检查、尿常规、心电图、内科、放射科等，其中既往病史一栏记载：“无”；放射科胸透一栏记载：“双肺未见实质性活动病灶”。按照保险公司核保规则，投保人投保温暖人生终身寿险（分红型）时应当提交封面粘有被保险人登记照片并加盖体检医院公章的制式体检报告书。于是，熊某向崔某提交了一份粘有其父熊某某照片及恩施州中心医院体检专用章的空白体检报告书，请崔某按照检报告的内容代为填写。崔某考虑到同事关系，且体检报告记载的内容均符合承保要求，便代为填写并仿照医生签名完成了一份从形式到内容均为合格的体检报告书。保险公司2014年6月19日15时16分为熊某出具了保险单，该保险单约定的主要内容为：被保险人熊某某，受益人熊某。年交保险费2400元，基本保险金额5万元，保险合同生效日为2014年5月29日。
2014年6月24日，保险公司将一本含有保险单、保险费收据、保险条款、031式投保单、产品说明书等内容共计28页装订成册的保险合同送达熊某签收，熊某签字确认“本人确认保险合同资料齐全，保单各项信息准确”。同时，保险公司工作人员对熊某进行电话回访，熊某再一次确认：投保资料及投保人、被保险人均为本人签名。
2014年8月4日，被保险人熊某某因左肺占位性病变、肿瘤性病变入住巴东县人民医院治疗，熊某的丈夫李某陪同熊某某入院时代为主诉：患者“发现肺部占位性病变半年余，左侧胸痛1月余。”熊某某的主治医生在2014年8月4日巴东县人民医院内科1科室住院志入院记录现病史一栏记载：“患者半年余前在我院行肺部CT发现左肺占位性病变。”此后，熊某某于2014年8月、11月先后多次在巴东县人民医院、恩施州民族医院进行诊治。
2015年3月1日，被保险人熊某某因病身故。2015年6月6日，熊某向保险公司提交理赔申请资料要求支付保险赔偿金5万元遭拒成讼。
另查明，熊某系被告保险公司下属支公司的工作人员，岗位是三级机构督训人员、营销员。负责保险公司员工的培训、督导和保险产品营销工作。本案所涉保险合同的代理人系原告熊某本人，佣金系熊某领取。
法院判决
法院认为，本案原、被告争议的焦点为原告熊某在投保时对被保险人熊某某的健康情况是否履行了如实告知义务，即是否有应当告知的事实而未告知。要判断原告熊某作为投保人投保时对被保险人熊某某的健康情况是否履行了如实告知义务，必须对以下三个问题进行评判：一、被保险人熊某某在投保时是否在医疗机构进行过CT检查且原告熊某作为投保人是否明知；二、被告保险公司下属支公司工作人民员崔某代为填写投保单和《体检报告书》的行为如何定性；三、原告熊某既是涉案保险业务的营销员，又是涉案保险合同的投保人和受益人，其双重身份应该如何履行如何告知义务。
法院经过审理认定被保险人熊某某在投保前有在医疗机构进行过CT检查并患有左肺占位性病变疾病的事实，原告熊某作为被保险人的亲生女儿对被保险人患病并检查的情况应当知道。熊某同事崔某在涉案保险合同中并非营销员身份，其代熊某填写投保单和《体检报告书》的行为应视为代原告完成的代理行为，虽没有证据证明崔某得到了原告的明确授权或者委托，但在被告对原告进行电话回访时，原告认可“保险资料是投保人和被保险人各自亲笔签名”，应认定崔某的该无权代理行为得到了原告熊某的追认。而原告熊某作为保险公司的员工熟知保险业务的法规和投保规则，对该宗保险业务投保时存在手续上的瑕疵应当知道，在崔某代为填写时应将如实告知的事项告诉崔某并在投保单中履行告知义务。
据此，法院最终判决驳回原告的诉讼请求。
律师评析
《保险法》第十六条规定的是投保人的告知义务。投保人的告知义务是指投保人在订立保险合同前，应保险人的询问将其知道或者应当知道的与保险标的相关情况或者被保险人有关的情况向保险人进行如实说明的义务。
《保险法》第十六条共有七款。分别就投保人告知义务的方式，保险人有权解除合同的情形，投保人故意或过失不履行如实告知义务的法律后果等作了详细的规定。
第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”
我国《保险法》对投保人告知义务的方式采取的是保险人“询问式告知”。即投保人是否告知，应当告知事项的范围由保险人预先确定并提出询问，保险人未提出询问的，投保人可以免除告知责任。我国投保人告知义务最早是在国务院1983年发布的《财产保险合同条例》第七条中规定的：“在订立保险合同时，保险方应当将办理保险的有关事项知告投保方；投保方应当按照保险方的要求，将保险方在决定其是否接受承保或者据以确定保险费率所需了解的有关主要危险情况告知保险方。保险合同成立后，如果发现投保方对本条上款所述的主要危险情况不申报或者有隐瞒或者作错误的申报，保险方有权解除保险合同或者不负赔偿责任。”1995年10月1日起《保险法》正式实施，到2002年《保险法》修订，都将投保人告知义务制度以法律的形式进行了确定。
现行《保险法》一方面规定了保险人有对投保人介绍保险险种，说明保险条款，明确说明免除保险人责任条款的义务 (《保险法》第十七条)；另一方面也规定了投保人的如实告知义务 (《保险法》第十六条)。这些法律的规定，让保险人与投保人在订立保险合同时各自有章可循。但从近几年保险实务来看的话，保险人多因投保人没有履行如实告知义务而拒赔，投保人或者被保险人也因保险人就免责条款没有尽到明确说明义务而胜诉，从某程度上说，我国的保险市场还有待于净化，有待于社会诚信风尚的培育。
为什么要规定投保人如实告知义务及法律后果？笔者认为，第一是保险人的需要。保险人为了正确评估保险标的的风险，尽最大限度地预防、控制风险发生，需要投保人将知道的保险标的或者被保险人的相关重要事项告知保险人。因为保险合同是射幸合同，保险合同承保的是意外的、不可预见的、有可能会发生的风险，而不是已经发生的，或者必然会发生的风险。第二是保险人计收保险费的需要。保险标的或者被保险人的安全状态以及风险的可控性是保险人计算保险费的重要依据。而有关保险标的或者被保险人的重要事项只有投保人知道。但是，由于保险人与投保人的保险专业知识、经验、信息的不对等，投保人不知道哪些事项是应当告知保险人的，因此，在制度设计上，采取保险人询问告知主义，即，投保人告知义务的范围以保险人询问的事项为限，以投保人知悉或者应当知悉的内容为限。这样既有利于保护保险人的利益，也有利于保护投保人的利益。
第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
该款规定的是保险人有权解除合同的情形。《保险法》对保险人和投保人解除合同的权利在规定上是有区别的。保险合同成立后，投保人享有任意解除权，一般可以随时解除保险合同。而保险人除了法律规定或者合同有约定外，一般不能随便解除合同。因此，《保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”
为什么法律要作这样的规定呢？有学者认为：“保险人是保险事业的专业经营者，也是保险责任的承担者，应对保险合同的内容有非常专业和清晰的理解。且其与投保人缔结保险合同时，也经过了严格的核保程序。因此，保险人一旦与投保人缔结了保险合同，为满足社会大众分散危险、转嫁损失的需要，充分发挥保险的保障作用，保险人就必须切实履行保险合同义务，非依法律明文规定，原则上不得行使合同解除权。”[1]
从《保险法》的规定来看，保险人有权解除合同的法定情况主要有：1.《保险法》第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务的。2.《保险法》第二十七条第一款规定的被保险人或者受益人骗取保险金的；第二款规定“投保人、被保险人故意制造保险事故的。”3.《保险法》第三十二条第一款规定的投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合合同约定的年龄限制的。4.《保险法》第三十七条第一款规定的效力中止的人身保险合同逾期未复效的。5.《保险法》第四十九条第三款规定“保险标的转让导致危险程度显著增加的。”6.《保险法》第五十一条第三款规定“投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的。”7.《保险法》第五十二条第一款规定“保险标的的危险程度显著增加的。”
虽然投保人享有任意解除合同的权利，但法律也有一定的限制。《保险法》第五十条规定：“货物运输保险合同和运输工具航程保险合同，保险责任开始后，合同当事人不得解除合同。”依笔者来看，随着保险市场的成熟和保险法律法规不断发展与完善，对投保人解除合同的限制情形也会越来越多。
根据本条第二款的规定，保险人解除合同必须满足两个条件：一是投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，一般过失不在此列；二是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。如果投保人违反如实告知义务，不足以影响保险人决定是否同意承保或提高费率的，也不在此列。
第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
该款规定的是保险人解除合同的除斥期间。自保险人知道有解除事由之日起，三十日内不行使而消灭。除斥期间不同于诉讼时效，它不发生任何中止、中断、延长效力。如果保险合同成立之日起二年内保险人未发现有解除事由，二年后，保险人即使知道解除事由也不得解除合同，发生保险事故的，保险人还应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”
“故意”是指投保人明知某项与风险评估相关的重要事项而故意不为告知或不实告知。保险告知义务存在的目的在于促使投保人主动告知与承保标的和风险相关的事项。投保人明知存在不符合保险条件而故意隐瞒或者做不实陈述，乃至欺诈，这样的行为不应鼓励，应受到法律的禁止。但有必要说明的是，对于投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担责任是对的，但“并不退还保险费”是值得商榷的。“并不退还保险费”是保险人对投保人故意违反如实告知义务的惩罚，作为民事主体一方，对另一方的民事违约行为是无权进行惩罚的。如果借助法律的手段来帮助保险人行使对投保人的惩罚权，在法理上存在缺陷。退还保险费与否，应当由当事人自己进行约定，而不应当由法律来规定。
第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”
与前款“故意”规定不同，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人才有权不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务的事项对保险事故的发生没有严重影响，保险人不得免责。例如，投保人因重大过失未如实告知被保险人患有某种重大疾病，后被保险人因发生交通事故身亡，其未如实告知事项与发生的交通事故没有因果关系，保险人不得以投保人因重大过失未如实告知某种重大疾病为由拒绝承担保险责任。但如果是“故意”未如实告知，则保险人是可以免责的。对于投保人的“重大过失行为”采用的是“因果关系说”；而对其“故意行为”采用的“非因果关系说”。
第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
弃权、禁止反言制以及不可抗辩等制度是目前世界各国保险行业大多数的做法。我国《保险法》规定保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，仍然与投保人订立合同的，保险人不享有解除合同和拒绝承担保险赔偿或者给付保险金义务的权利。
值得注意的是，对于保险人的询问，告知义务的主体仅限于投保人，而没有把被保险人规定为告知义务的主体，这在以后的立法上需要进行解决。因为被保险人一般来说对保险标的的相关情况了解比较清楚也比较全面，让其承担告知义务，有利于保险人能够获得足够的信息来评估风险，同时也有利于防止被保险人利用投保人来逃避承担告知义务，这才最大限度地体现保险行业的诚信原则和对价原则。
回头来研究本案，焦点就在于：作为投保人的熊某在与被告保险公司签订保险合同前，是否存在向被告的保险代理人熊某 (注：经查明，投保人与保险代理人为同一人，都是原告熊某)故意不履行如实告知义务的行为。如果存在故意不履行如实告义务的行为，根据《保险法》第十六条第四款的规定，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退保险费。”
一、被保险人熊某某投保前在巴东县人民医院进行CT检查时，即患有“左肺占位性病变”“肺癌”，原告熊某对这个事实是明知的，也是应当知道的。
庭审中，原、被告均向法庭提交了一份书证，即巴东县人民医院内1科室住院志 (2014年8月4日)。
该书证有两个内容非常关键，一是原告丈夫李某代患者主诉：“发现肺部占位性病变半年余，左侧胸痛1月余。”二是患者的主治医生根据其半年前熊某某的CT检查结论记载现病史：“患者半年余前在我院行肺部CT发现左肺占位性病变。”
根据这份书证形成的时间及成因来看，是一份对熊某某2014年2月行“CT检查”和2014年8月“住院接受治疗”事实的一种客观记录。
首先，2014年8月4日，患者熊某某入院的主诉人李某系原告丈夫。李某既然能够作出“发现肺部占位性病变半年余，左侧胸痛1月余。”的陈述，则证明李某是知道熊某某于2014年2月份左右在巴东县人民医院行CT检查，并检查出“左肺占位性病变”这一事实的，作为熊某某亲生女儿的原告不可能不知道。依常理而言，该事实属于熊某应当知道的事项。其次，如果熊某某于2014年8月4日的半年前没有在巴东县人民医院行过CT检查，其主治医生则不可能在现病史一栏作出“患者半年余前在我院行肺部CT发现左肺占位性病变。”的记载。众所周知，医生一般不会凭空杜撰患者的病史，否则不仅对自己的治疗措施毫无意义，而且对患者诊治过程存在很大的风险。如有意外，医生要据此承担法律责任。
二、被保险人熊某某投保前在巴东县人民医院进行CT检查及患有“左肺占位性病变”“肺癌”的事实，属于原告熊某应当如实告知义务的范围。
《保险法》第十六条的规定，投保人告知义务是指投保人在订立保险合同时，应将其知道或者应当知道的，与保险标的相关的重要事项向保险人进行说明的义务。最高人民法院《保险法》司法解释 (二)第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”内容。因此，被保险人熊某某投保前在巴东县人民医院进行CT检查及患有“左肺占位性病变”的事实，属于原告熊某应当如实告知义务的范围。
三、原告熊某投保前未告知熊某某在巴东县人民医院进行过CT检查和“左肺占位性病变”的事实属于“故意”不履行如实告知义务。
1.原告熊某是被告保险公司聘用的三级机构督训人员、营销员，负责保险公司员工的培训、督导和保险产品营销工作。其工作职责主要是负责按照本级机构督训年度计划，主管培训等各类培训班；负责做好本级机构产品销售和合规培训工作，在培训中必须宣讲销售人员的五大禁止行为：即禁止销售误导的行为；禁止代签名的违规行为；禁止诱导客户不进行如实健康告知、隐瞒客户病史和五年内就诊情况的违规行为；禁止代体检的违规行为；禁止提供虚假客户信息与资料的违规行为。同时兼职保险产品营销。
因此，熊某不仅知道《个人保险核保规则》，知道本案所涉险种温暖人生终身寿险 (分红型)产品组合投保规则，知道该险种的投保单是指定的代码031式人身保险投保单，其他任何投保单均不能构成该险种的附件。同时还明知031式投保单之“健康告知及说明”一栏中有“过去一年内接受以下检查时是否有异常情况：CT等，若是，请在备注栏内注明检查原因、检查日期、检查项目及检查结果。”代码022式人身简易投保单则没有这样的内容。而熊某填写代码022式人身保险简易投保单，要求同事代为填写031式投保单并签名，其主观上具有规避如实告知义务“故意”。
2.2014年6月24日，被告给原告送达保险合同时，原告对合同中附有同事代填的031式投保单是明知的，其不仅在签收时签字确认：“保险合同资料齐全，保单各项信息准确。”而且在被告电话回访时，进一步承认“投保资料是自己与被保险人各自的亲笔签名。”因此，投保人订立保险合同时没有亲自在投保单上签名，而由保险人或者保险人的代理人代为签名的，一般来说对投保人不生效，但本案原告在知道同事代其签名及代填内容后，予以全面承认的行为，应视其对签名及内容的追认。
3.2014年6月17日，被告在审核被保险人熊某某031式投保单时，因其“健康告知及说明”一栏内投保人的告知事项均符合承保要求，系统生成一份体检通知书，明确指定体检项目为物理检查、尿常规、心电图三项内容。原告之后提交了2014年6月11日恩施州中心医院健康体检报告，该体检报告的体检项目不仅包括物理检查、尿常规、心电图，还包括内科、放射科等。特别是其中既往病史一栏记载：“无”；放射科胸透一栏记载：“双肺未见实质性活动病灶”的内容，与2014年8月4日巴东县人民医院内1科室住院志的记录明显不符，也与2014年8月5日巴东县人民医院CT检查报告单“左侧肺门区及下肺野见大结块影”“肿瘤性病变”“肺CA”“小细胞肺癌广泛期”的形成的时间不符。
综上，原告熊某一方面作为投保人，一方面又作为被告的保险代理人，在自己给自己销售保险产品时，利用自身熟知保险业务和规则的职务优势，故意不履行与被保险人相关重要事项的告知义务，严重违反了诚实信用原则，保险人可以根据保险法的规定解除合同，不承担保险赔偿或者给付保险金的义务。
本案在审理时，一种观点认为，熊某在为其父熊某某投保前，熊某某在巴东县人民医院做过CT检查，结论患有严重的肺病。但后来在投保时客观上重新进行了健康体检，并提交了恩施州中心医院健康体检报告，该报告的检查结果是被保险人熊某某肺部没有患病。或者该体检报告因其他客观原因没有检查出患有肺病，符合保险公司承保的条件，投保人可以免除如实告知义务。
那么，体检能否免除投保人如实告知的义务呢？关于这一点，理论界和实务界存在“肯定说”和“否定说”两种观点。“肯定说”认为，体检是保险公司设置的一种程序，通过体检能够发现的事项属于保险公司应该知道的事项，投保人对该事项的告知义务将因此而免除。“否定说”认为，体检只是保险公司用于过滤欺诈投保的一种辅助手段，不应因此而免除投保人的如实告知义务。该观点还认为，体检能够减轻或者免除投保人的如实告知义务，存在逻辑上的不合理。如果投保人明知存在疾病进行投保，但体检过程中没有发现的，则可能出现：不指定医生进行体检的，保险人可以免责，指定医生体检的，保险公司多花了费用，反而不能免责。笔者同意“否定说”。
最高人民法院《保险法》司法解释 (三)第五条规定：“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”该司法解释的规定支持了理论界与实务界关于“否定说”的观点。
[1]温世杨主编：《保险法》，法律出版社2003年版，第169页。