呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段 ^［1］：第一阶段（20世纪初～20世纪60年代末）为肺结核防治阶段：其主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段（20世纪70年代初～20世纪90年代中期）为肺心病防治阶段：这一阶段成立了全国和各大区和各省（区市）的肺心病防治协作组，重点开展了对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间，在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，20世纪70年代，北京朝阳医院等即建立了肺心病重症监护病房，开始了对肺心病急性发作合并肺性脑病重症患者的监护治疗，成为我国重症监护的雏形。至20世纪80年代中期，如北京医院、解放军总医院、北京朝阳医院、上海中山医院等先后建立了更加规范的呼吸重症监护治疗病房，使得呼吸病学与危重症医学开始结合，与此期间成立的北京协和医院“加强医疗科”等其他学科一道，促进了国内ICU的建立和危重症医学的发展。第三阶段（20世纪90年代中期～现在）为现代呼吸病学阶段：全方位地开展对各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房（RICU）或内科重症监护治疗病房（MICU），客观上形成了呼吸与危重症医学（PCCM）专科的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去的10余年里发展迅速，成为了一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在着业务重叠和交叉，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。

呼吸学科作为内科学极为重要的专科之一，因其在呼吸衰竭救治、感染诊治、呼吸支持技术（机械通气等）应用及内科综合诊疗等方面所具有的天然优势，一直是从事危重症医疗的重要乃至主导性力量。在美国，20世纪80年代至90年代初，随着医院中对危重症患者，特别是以呼吸衰竭为起始和枢纽环节的多脏器功能障碍或衰竭患者医疗工作量的加大，美国呼吸界同行适时而变，在呼吸科中建立内科ICU（MICU），将呼吸科改为呼吸与危重症医学科，美国胸科学会（ATS）的官方杂志也由《美国呼吸疾病评论》改为《美国呼吸与危重症医学杂志》（AJRCCM），形成呼吸学科的现代格局。由此，确立呼吸与危重症医学（PCCM）为内科专业下的重要专科，开始PCCM专科医师（PCCM Fellow）的培训和资格认证 ^［3］。

由于呼吸病学与内科危重症医学两个领域培训内容的重合率接近三分之二，PCCM专科培训合格后可以同时获得呼吸病学和内科危重症医学两个专科的认证，所以美国年轻医生更愿意选择PCCM专科培训。据统计2012年美国全国参加PCCM培训的专科住院医师（fellows）多达1379人，占当年在内科、外科、麻醉、儿科专业下接受危重症医学培训的专科住院医师总数的72.7%，占在内科专业下接受PCCM和仅呼吸病学（PD）培训专科住院医师总数的94.7%，从中可见，PCCM是呼吸专科医师的主要选择，在危重症医学中亦占主流地位。美国基本上所有的呼吸科均更名为呼吸与危重症医学科，早已完成了专科格局调整，成为危重症医学的主要力量，显示出勃勃生机。在此基础上，美国部分发展比较好的PCCM专科，进一步拓展科室业务领域，将变态反应疾病、睡眠呼吸障碍、职业病等纳入科室业务范畴，称为PACCM（pulmonary，allergy and CCM）或PSCCM（pulmonary，sleep medicine and CCM），如在美国危重症领域排名第一的Pittsburgh医院，即为PACCM科室格局。在美国，大型医院中的ICU基本为专科ICU。其中，MICU由呼吸医师主导，设于PCCM科中，收治内科危重症患者。外科ICU（SICU）多由外科医生或麻醉科医生主导，负责创伤、神经外科、外科术后等外科重症患者。只有在小医院（社区医院），才有所谓综合ICU，由经过上述内科、外科、麻醉或儿科专业下危重症医学培训并获得认证的医生负责。

至于欧洲，还有澳大利亚，PCCM的发展并不尽如人意。在欧洲，主要是麻醉科医生主导ICU，合并有两个以上脏器功能不全、进行有创机械通气和需要进行有创监测的危重症患者必须进入ICU，呼吸科仅可以收治单纯呼吸功能不全、需要进行无创通气的患者。目前欧洲的呼吸科多设置有Respiratory Intermediate Care Unit（RICU）、High Dependency Unit（HDU）或Respiratory Monitoring Unit RMU），如著名的英国皇家心肺专科医院（Royal Brompton ＆Harefield Hospital，NHS Foundation Trust）呼吸科仅设置有HDU，收治需要进行NPPV治疗的轻中度呼吸功能不全的患者，一旦病情加重需要气管插管进行有创机械通气，需转入医院的ICU（麻醉科医生主导）进行进一步治疗。由于科室在危重症领域的严重缺陷，造成欧洲呼吸科医生无法救治严重的呼吸衰竭，因而徒担呼吸医师之名，也使患者失去了由最适于呼吸衰竭治疗的呼吸专科医师救治的机会。近年来，欧洲呼吸界领域同道已经痛切地认识到这一问题，并在尝试改变，已有医院呼吸科更名为呼吸与危重症医学科。

虽然国内呼吸病学领域早在20世纪70年代起就有了PCCM体制的雏形，20世纪80年代起进入了快速发展期，而且目前国内大部分三级甲等教学医院均设置有RICU，约1/3～1/2的大医院呼吸科已更名为呼吸与危重症医学科。但是，国内PCCM的发展还有诸多需要迅速加强的地方。首先，作为行政与学科带头人，科室领导一定要认识到PCCM是呼吸科的主要发展方向，是现代呼吸病学的基本格局，已经形成内科专业（specialty）下一个极为重要的专科（sub-specialty），科室名称亦应作相应更改。其次，必须积极地借鉴国际经验和根据我国情况，迅速建立PCCM专科医师培养体系。国家卫生和计划生育委员会近期将出台关于建立专科医师规范化培训制度的指导意见》，呼吸医师必须抓住这一历史性机遇，动员住院医师选择PCCM专科，坚定地推动PCCM专科医师培训，形成学科发展的人才基础。其三，呼吸医师必须开阔视野，积极学习以脏器监测和支持技术为代表的危重症医学知识，如血流动力学监测、连续肾脏替代治疗（CRRT）、液体管理、营养支持治疗等等并在临床实践中积极应用，提高在危重症领域的能力和水平。

目前，我国尚未建立起成熟的PCCM培训体系。2013年，在王辰大夫的倡议和推动下，中华医学会呼吸病分会（CTS）和美国胸科医师学院（ACCP）联合发起、借鉴美国著名医院PCCM培训的成功经验，并结合中国的5+3+X的医学教育和培训体系，着手建立中国的PCCM培训体系。初步选择了8家医院依照国际经验进行PCCM培训。PCCM专科培训时间是3年左右，包括呼吸普通病房轮转，呼吸内镜操作（气管镜、胸腔镜等），肺功能检查，内科ICU，内科ICU之外的其他ICU（包括SICU，麻醉科ICU，其他专科ICU等），呼吸专科门诊，其他自选临床轮转，临床科研时间等。随国家专科医师规范化培训制度的建立，关于专科培训基地认定、培训生招录、培训内容与标准、师资、过程考核与结业考核（含操作与理论两部分），证书发放等问题将做统一政策安排。

建立PCCM专科是我国的呼吸病学、危重症医学和医学事业发展的需要，是广大患者的利益、性命所系。每一位中国呼吸界的同道都有责任和义务为PCCM专科的建立和发展贡献自己的一份力量。时不我待，让我们凝心聚力，共成大业！

1.Wang C，Xiao F，Qiao R，et al.Respiratory medicine in China：Progress，challenges，and opportunities.Chest，2013，143（6）：1766-1773.

2.王辰.呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任.中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：389-390.

3.Qiao R，Rosen MJ，Chen R，et al.Establishing pulmonary and critical care medicine as a subspecialty in China：joint statement of the Chinese thoracic society and the American college of chest physicians.Chest，2014，145（1）：27-29.

4.乔人立.美国呼吸与危重症医学专科的形成与发展.中华结核和呼吸杂志，2013，36（2）：139-140.

5.乔人立，John D Buckley.美国呼吸与危重症医学专科医师资质培训简介.中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：387-389.

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