第一节　心电图和心电监护

心电图或心电监护可以监测心率和心律，发现和诊断心律失常，发现心肌缺血、心肌梗死、电解质紊乱，评估心脏起搏器的功能，评估药物治疗的效果，判断麻醉深度、是否有缺氧及CO₂的蓄积和容量不足，观察特殊手术操作引起的不良反应等。

一、心电图异常的病因分析

出现心电图异常的高危因素包括：高血压、高脂血症、糖尿病，有冠心病家族病史、吸烟史或被动吸烟史、过度肥胖（尤其腹部肥胖）等。

二、心电图异常合并的临床症状

多数患者中有胸痛胸闷、肩背腹痛、恶心、心悸心慌，夜间偶发胸痛、心前区不适，阵发性叹气样呼吸或呼吸困难，以及类似心脏神经官能症等症状。

三、心电图异常判断标准

采用“3个1”：“1×1”即ST段J点后80毫秒处开始计算ST段水平、下斜水平型或低垂型下移≥0.1mV，持续时间≥1分钟，ST段恢复1分钟后，再次下移≥0.1mV为另一次发作。

ST段抬高诊断标准与ST段下移诊断标准一致，也采用了“3个1”标准。

房性期前收缩按其发生频率高低及严重程度分4个等级，即房性期前收缩＜50次/天为0级，＜220次/天为Ⅰ级，220～1000次/天为Ⅱ级，1000～10　000次/天为Ⅲ级，10　000次/天伴有阵发房颤、阵发性房扑为Ⅳ级；

室性期前收缩参照LOWN分级法：即室性期前收缩＜100次/天为Ⅰ级，100～720次/天（＜30次/小时）为Ⅱ级，721～10　000次/天（＞30次/小时）为Ⅲ级，＞10　000次/天伴有短阵室性心动过速为Ⅳ级。

超过Ⅱ级均列入频发房性期前收缩或室性期前收缩，并进行干预性治疗。

四、心电图异常表现

1.频发房性期前收缩，房性期前收缩联律。

2.频发室性期前收缩，室性期前收缩联律，成对室性期前收缩，多源性多形性室性期前收缩，R波顶端、上升支或下降支有切迹顿挫的异常形态室性期前收缩。

3.心动过速或心动过缓。窦性心动过速、室上性心动过速和阵发性室性心动过速，心室率≥130次/分。窦性心动过缓，心室率＜50次/分，窦性心动过缓伴有明显差异的不齐，RR间距＞0.4秒。

4.伴有快速心室率的房扑、房颤。

5.ST－T改变在两个或两个以上导联，ST段压低或上移≥0.1mV，T波明显低平双向倒置。

6.其他有左室肥大，右室肥大，P波明显异常，左束支阻滞，新发现的右束支阻滞，新发现的左前分支阻滞，病理性或等位性Q波，高度房室阻滞，心动过缓，心室率＜50次/分，停搏，逸搏，逸搏心律等。而轻度异常ECG有偶发期前收缩，窦性心动过速（心率≥100次/分），一度、二度Ⅰ型房室阻滞，原有的左前分支或右束支阻滞，窦性心动过缓（心率＜50次/分，无停搏、逸搏，不伴显著差异的不齐），ST－T改变在两个导联以下，ST段上移或下移＜0.1mV等。

五、心电监护适用范围

心电监护主要用于心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心衰患者的临床监护，也常用于中等以上手术的围术期患者和其他需要进行心电监护的危重患者。此外，心电监护对低钾、低钙等电解质改变的早期发现亦有作用。

心电监护的主要观察指标如下：

1.定时观察并记录心率和心律。

2.观察是否有P波，P波的形态、振幅和时间是否正常。

3.测量P－R间期、Q－T间期是否在正常范围。

4.观察QRS波群形态、振幅及时间是否正常，有无“漏搏”现象。

5.观察T波方向、形态、振幅是否正常。

6.注意有无异常波形出现。

7.观察心脏起搏器有无故障。

六、心肌缺血的监测

心肌缺血为冠状动脉供血量不能满足心肌对能量的需要，相对于心肌氧需的氧供下降，缺乏足够的血流亦不利于清除有害的代谢产物。围术期引起心肌缺血的因素很多，除原有的疾病外，尚与下列因素有关：

1.患者本人　①年龄；②体质。

2.手术大小、种类、手术部位及手术操作。

3.麻醉因素　①药物；②缺氧、二氧化碳蓄积；③麻醉深浅度。

4.容量不足　贫血、长时间低血压、低体温。

围术期心肌缺血监测，心电图是最常用和最方便的监测手段。首先应将监测仪中ECG监测调至诊断模式，以检测ST段变化。一旦心电图出现缺血性改变则提示心肌缺血严重。其次，ECG导联的数量与位置可影响心肌缺血的检出结果，在12导联中，V₄和 V₅导联最为敏感。