第二节　骨肿瘤外科分期

Enneking外科分期依据以下相互关系的3种因素:分级(grade，G)、部位(site，T)、转移(metastasis，M)。每一个因素按顺序分层组合，将对预后和治疗产生重要影响。

一、外科分期的要素

(一)组织分级

组织分级是对肿瘤的生物学浸润行为的评价，根据肿瘤的良、恶性及其程度的分级，共分为G0、G1、G23期，各期的特点如下。

G0期:为良性。组织学特征:良性细胞学行为，细胞分化良好，低至中度的细胞基质比。影像学特征:病变边缘有完整、明确的包膜包被。临床特点:主要发生在青少年和青年，包膜完整，反应区没有卫星结节，没有跳跃转移，极少有远隔转移，生长率不一。

G1期:为低度恶性。组织学特征:有丝分裂象少，中度分化，基质较少。影像学特征:有缓慢的浸润性表现。临床特点:生长慢，反应区卫星结节，没有跳跃转移，偶尔有远处转移。

G2期:为高度恶性。组织学特征:有丝分裂象多见，分化不良，稀疏和不成熟的基质。细胞学特征:畸变、多染色质、多型性。影像学特征:破坏侵袭性明显。临床特点:生长快，症状重，卫星结节和跳跃性转移并存，常发生局部和远处转移。

G0期良性病变的行为具有潜伏性、活跃性和浸润性，其组织学特性不能很好地说明其行为，但影像学改变、分期研究和临床表现却能预测G0期的病变。G1期低度恶性肉瘤的组织学特征与高度恶性肉瘤在组织背景上有明显的区别，影像学和临床表现能够支持和确定细胞学上的差异。但是，单纯从组织学上很难区别G0和G1期的病变。在许多病例中，影像学特别是分期研究比组织学应用得多。

通过流式细胞仪对细胞DNA含量进行定量分析，是评价分级的有效方法。各自的细胞核用特异性荧光DNA染色，应用荧光测量计很快测出DNA浓度。正常细胞是二倍体的，G1期病变染色体有大量的复制(四倍体); G2期有大量异常的四倍体和异常的细胞基线(非倍数染色体)，提示为高度恶性肿瘤。这些有关倍体与预后的相关性在其他类的肿瘤也是一致的，说明了这种方法对结缔组织肿瘤的分级是很有帮助的。

脊柱肿瘤的分级同其他肿瘤一样，应用临床、影像学和组织学密切结合的标准。例如，多数脊柱脊索瘤归类于G1期分级，但随访发现较多病例能够迅速升至G2期，特别是在数次的复发之后。

(二)发病部位

肿瘤的发病部位与其预后和外科治疗的选择有直接的关系。肿瘤的发病部位有T0、T1、T2三个层次，这些层次是由肿瘤的临床表现和影像学表现决定的。分期研究(核素扫描、血管造影、CT、MRI、超声、脊髓造影等)对术前评价发病部位有重要的价值。各自的特点如下。

T0:肿瘤限制在囊内，没有超出肿瘤间隔的边界，当肿瘤的包膜和(或)间隔发生变形和破坏前，肿瘤和包膜外的组织保持不相接触。

T1:肿瘤病变范围超出囊外，包括在反应区内直接的浸润和孤立的卫星结节，但是病变的范围未穿透所有的间隔，包括骨皮质、关节软骨、关节囊、致密纤维组织筋膜、韧带或腱鞘等。也就是说，T1是指病变和它的假膜均在间室内。如果肿瘤在间隔内，而反应区伸出间隔外，就属于间室外。

T2:肿瘤超出间隔进入没有纵向边界空间的病变，称为间室外或T2。间室外组织受累的原因可能是既往已经发生的病变，也可能是由外伤或手术引起的囊外转移。肿瘤及其反应区累及神经血管束的均称为间隔外病变。

(三)肿瘤的转移

在大多数恶性肿瘤分期中，都把肿瘤转移分为区域性转移(N，淋巴结)和远处转移(M)，因为这两处的转移在预后和治疗上有显著的差异。对于肉瘤来说，无论是局部的淋巴转移还是远处转移，都一样具有较差的预后，二者均称为远处转移(M)。转移只分2个层面: M0和M1。M0是指没有区域性或远处转移，M1是指有区域性或远处转移。

二、良、恶性肿瘤的外科分期标准

外科分期是由GTM联合组成，良性肿瘤的不同分期由1、2、3表示，分别代表非活动性、活动性、侵袭性。恶性肿瘤不同分期由不同恶性程度的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期组成，分别代表低度恶性、高度恶性、转移，每期按有无转移、位于间室内或间室外而再分为2种不同类型。A为间室内的肿瘤，B为间室外的肿瘤(表4-2-1)。

(一)良性肿瘤的外科分期

1期:良性肿瘤在行囊内切除(刮除或咬除)后复发率很低，因为它们有同时愈合的自然史，如单发性囊肿和软骨瘤等。这些肿瘤的行为是非活动性的，即使在保证不增加死亡率和肢残率的情况下，采取更保险的大块切除或边界切除的方法来达到低危险的边界，对1期病变来说亦是不必要的。

2期:活跃性肿瘤在囊内切除后有明显的复发率，如果进行界面性大块切除，可以大大降低复发率。因为活动性病变局限在囊内(T0)，在囊外的反应区切除肿瘤，几乎不会在边界上残存肿瘤。由于囊内切除存在复发的危险，所以在囊内切除之后必须考虑到采用非手术的辅助治疗方法，无论化疗还是放疗，对活动的有丝分裂细胞有效，但对G0期的良性病变作用是有限的，且有较大的副作用。辅助治疗方法，如酚、低渗盐水、局部抗菌剂、甲氨蝶呤和反复的冷冻疗法均会起到一定的作用。据有关文献报道，只有热疗导致肿瘤组织液化和冷冻引起肿瘤细胞的坏死是扩展外科界面的有效方法。以上方法均能引起数毫米的坏死，如果应用恰当，在2期肿瘤，同样能达到外科囊外或边界切除一样的降低复发率的效果。

3期:侵袭性良性肿瘤具有囊外扩展的特性(T1甚至是T2)，在囊外或边界切除后均具有较高的复发率。至少广泛反应区外的手术切除是降低复发的方法，当手术边界切除实施有困难时，采用有效的辅助方法也能奏效。边缘性切除加用放疗能有效地降低复发率，手术边界切除不能达到的肿瘤，可以采用联合治疗的方法。

脊柱良性肿瘤的分期与手术边界的结合与四肢良性肿瘤相同。脊柱2期肿瘤囊内边界切除复发的危险性与四肢肿瘤也是相同的。在脊柱良性肿瘤的复发与四肢不同的是它将导致神经功能障碍和脊柱不稳。在四肢可以用低温和热疗来扩大囊内切除的边界，但在脊柱，由于脊髓的存在，应用低温和热疗将变得很危险。

(二)恶性肿瘤的外科分期

ⅠA期:低度恶性的G1期，局部侵袭性肿瘤在反应区有隐匿性浸润，并形成卫星结节，无论是囊外切除还是边缘性切除都有较高的复发率。由于肿瘤位于间隔内，所以广泛切除会降低复发率。治疗方式以广泛切除为佳。边缘性切除辅以有效的辅助治疗比单纯边缘切除大大降低了复发的危险性，选择有效的辅助治疗有时是较困难的。在软组织肿瘤中，辅助放疗能有效降低边缘切除的复发，但对骨骼肿瘤作用甚微。对于G1期肉瘤，化疗一直被认为是无效的，对辅助治疗的方法进行了大量的测试，均作用很小，并不能降低肉瘤广泛切除后的复发。

ⅠB期:间室外的G1期肿瘤与间室内的肿瘤有不同的边界，间室外的肿瘤是难以达到边界的，在四肢将不得不采用截肢的方法或牺牲具有重要作用的血管、神经和关节等结构。界面手术结合辅助治疗在ⅠB期肿瘤的作用并不如ⅠA期肿瘤有效。间室外肿瘤一旦切除范围不充分，将会引起更大范围的隐匿性播散。截肢将是无奈的选择。在脊柱，由于解剖结构的特殊性，间隔外的肿瘤切除不可能达到边界，术后辅助治疗将是重要的措施。

ⅡA期:具有高度恶性、极具破坏性的肿瘤很少是间室内的，且多伴有跳跃性转移，即便采用了根治性切除(通常对间室内肿瘤是很有效的)、根治性截肢或是广泛的边缘切除加有效的辅助治疗，仍不能降低肿瘤复发的危险性。软组织肉瘤通常是位于间室内，放疗可以使大部分组织类型的软组织肉瘤得到局部控制。相对于其他软组织肉瘤而言，横纹肌肉瘤对化疗极为敏感;化疗对一些骨骼肉瘤局部控制有一定的效果，如骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤，但对其他组织来源的肿瘤作用甚微，如软骨肉瘤和纤维肉瘤。

ⅡB期:根治性边缘切除对肿瘤局部病变的控制是最有效的，ⅡB期四肢肿瘤的治疗常选择关节离断。但仍有微小病灶沿神经血管束向近端扩展，大范围的切除加辅助治疗的复发率很高，单纯大范围切除ⅡB期肿瘤的复发率达40%～60%，在反应区加有效的辅助治疗可以使复发率降至20%，通过骨的广泛切除加以辅助治疗可以使复发率降至10%。

对于脊柱Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤，要做到广泛性切除，往往要牺牲一部分神经功能。在评估治疗策略时，应考虑肿瘤的边界和随后的复发是困难的。综合以上原因，对于脊柱肿瘤的有效的治疗应该是:大范围的手术切除，以达到肿瘤治疗的足够的边界，有效的辅助治疗。

Ⅲ期:为更好地治疗Ⅲ期肿瘤，在恰当地对原发肿瘤进行手术治疗的同时，对肺转移和其他的远处转移也进行有效的控制。除非对转移瘤的控制可以合理地预测，否则在广泛性或根治性切除会引起明显的死亡率和致残率增加的情况下应选择创伤小的治疗方法。根据原发瘤对化疗的敏感度，在切除肺转移灶和原发灶术后可进行有效的化疗。

三、外科分期与治疗方法的选择

手术切除所达到的有4种边界:囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。

1.囊内(病损内)切除

指病灶内手术，手术切除边界在肿瘤内，常残留病变，沾染暴露的组织平面。常用于诊断性切开活检，病灶刮除或碎块状切除，还包括姑息性囊内截肢术。

2.边缘切除

指手术切除边界经反应区内，囊外做病损区整块切除的局部手术，常用于良性病损的切除、活检或剥壳手术，也用于恶性肿瘤姑息性的边缘截肢术或受解剖部位限制不能做更大范围的手术，此类手术可残留卫星结节和跳跃病灶。

3.广泛切除

指手术切除边界经反应区2cm之外达正常组织，将病变假性包囊，以及肿瘤周围正常组织做袖套样整块切除，用于脊柱Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤的切除，恶性肿瘤的保肢手术或广泛的间室内截肢术。此类手术可清除卫星灶，但可留下跳跃灶。

4.根治切除

指手术切除边界在正常组织内，要求将肿瘤占位的整个间室全部切除，即包括病变、假性包囊、反应区以及整块骨、关节、肌肉。纵向包括受累骨骼的上下各一个关节，横向包括超过病变的筋膜间室或超出骨内病变的骨膜，理论上不留任何微细病变。该手术常用于恶性肿瘤的间室内、外的根治性局部切除或根治性超关节离断的截肢术(表4-2-2)。