第五节　骶骨肿瘤的神经学表现

骶骨由5块骶椎合成，骶神经前后支分别由4对骶前后孔分出。骶神经在出骶管前后均可受到骶骨肿瘤压迫，表现为骶尾部疼痛，可放射到会阴、肛周、外生殖器、臀部及腿后方，同时可引起下肢及盆底器官功能异常。除骶神经受累外，腰4、腰5神经根可受累，引起下肢相应支配区感觉、运动功能障碍;腰骶段交感和副交感神经亦可受累，引起盆底器官功能障碍。

盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统，主要包括排尿、排便和性功能。其神经支配复杂，有内在和外在神经两个系统。内在神经存在于器官壁的平滑肌中，反射活动不经过脊髓，不会受到骶骨肿瘤影响。外在神经来源有3种，即交感神经、副交感神经和躯体神经。交感神经纤维起自胸腰段脊髓，在男性起到防止逆向射精的作用，胸腰段肿瘤会影响其功能。副交感神经和躯体神经均起自骶段脊髓(骶2～4)，副交感神经传出纤维支配盆底器官平滑肌的运动，同时对男性阴茎勃起起主要作用;其传入纤维是内脏感觉(痛觉、扩张、便急等)的主要神经。躯体神经传出纤维支配尿道外括约肌、肛门外括约肌和其他盆底横纹肌，传入纤维存在于阴部神经中，传导盆底皮肤感觉和性冲动。骶骨肿瘤生长的部位不同，对排尿、排便和性功能的影响各异。

在骶骨肿瘤手术时，最好能保留双侧S1～4神经，至少保留双侧S1、S2神经和单侧S3神经(右侧更佳)，以保留患者排尿、排便和性功能。这是因为，虽然盆底器官的每一功能均受到多个节段的神经支配，并相互代偿补充，但每一功能均有其相对主要的神经支配。对排尿功能，其膀胱逼尿肌主要受S3支配，尿道外括约肌主要受S2支配;对排便功能，其直肠平滑肌受S2、S3、S4的支配程度比较平均，肛门括约肌主要受S3和S4支配;而性功能主要受S2支配，受S3支配的程度很小。所以保留到单侧S3神经，性功能得以保存，排尿、排便功能可以通过神经代偿及术后训练来康复。但不同患者解剖学上存在较多变异，而且同一节段的左右两侧神经根也常不对称，多数右侧为优势，发挥的作用较大，术前要与患者充分沟通，在肿瘤彻底切除与保留盆底器官功能之间做最合理选择。

(王松　康建平)