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第一节 胎盘检查
一、概述
胎盘对胎儿起着保护、营养和物质交换等作用，为胎儿生长发育提供最重要的支持。胎儿出生前，与胎盘、胎膜及脐带共同组成一个整体，相互影响，了解胎盘的解剖变化和其临床重要疾病对提高产前超声诊断水平具有很重要的意义。
解剖
受精卵着床并种植于子宫内膜，发育成胎盘滋养细胞团即绒毛，侵入子宫内膜腺体内。增殖的滋养细胞团中间出现腔隙，即绒毛间隙，是胎儿和母体循环之间气体和养料交换的场所（图4-1-1）。早孕期，增殖的绒毛在超声上表现为强回声，在孕10～12周后才能清楚显示胎盘。
图4-1-1 胎盘的形成
（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004年，图2-13）
真正的胎盘母体面血流在妊娠12周前并未形成，在这之前，绒毛间隙中流动的是血浆而非血液。子宫螺旋细动脉进入绒毛后，子宫胎盘循环开始形成（图4-1-2），绒毛间隙中出现低压、低阻的血流，由此建立早孕时期胎儿充足的氧气和养料储存。
图4-1-2 胎盘的结构
（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004年，图2-15）
胎盘通常呈圆盘状，正常足月胎盘平均重量约为450～550克，直径约为15～20cm，厚度通常不超过5cm；胎盘分胎儿面及母体面。胎儿面即绒毛板，其表面光滑，为融合之后的绒毛膜及羊膜，附有脐带；母体面即基板，外观呈分叶状、粗糙，可见15～30个胎盘小叶（图4-1-3）。绒毛间隙位于胎盘小叶内，富氧的母体血液通过子宫动脉终末支进入其中，母体血液与绒毛毛细血管内胎儿血流得以交换氧及营养物质。
图4-1-3 胎盘的大体及镜下解剖
（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004年，图2-16）
二、扫查方法
（一）检查前准备
同相应孕期的胎儿超声检查，孕妇胎儿超声检查前一般不需要特殊准备（见第一章）。
（二）检查方法及观察内容
胎盘的检查及测量方法：
1.检查方法
胎儿超声检查时，找到胎盘后，沿着胎盘进行纵切面及横切面扫查，并同时扫查脐带胎盘入口处；注意胎盘检查时若胎盘位于后壁，晚孕期时可能受胎儿头颅、躯干及肢体影响显示不清。
2.观察内容
胎盘的观察包括胎盘位置、范围、厚度、内部回声、与宫颈内口关系等。①胎盘位置及数目：需描述胎盘位于前壁、后壁、侧壁（左或右）或宫底等，如果胎盘位置低，应该测量胎盘距子宫颈内口的距离，并在报告中描述；需观察是否存在副胎盘；双胎时需观察描述胎盘数目。②范围：如果胎盘范围过大或过小要进行描述。③厚度：正常胎盘厚度范围多在2～4cm，胎盘增厚或变薄时需测量胎盘厚度并进行描述。④胎盘实质及胎盘后方回声：胎盘实质回声是否均匀、实质内及胎盘后方有无异常回声区，存在异常回声时进行详细描述。⑤彩色多普勒超声观察胎盘内血流信号，并注意观察胎盘脐带插入处位置是否异常。
3.测量方法
超声测量胎盘厚度时应在近胎盘中心的横切面或纵切面上，垂直于胎盘内外缘测量其最厚处的厚度。
（三）注意事项
（1）孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。
（2）胎儿头位时，经腹扫查可能显示不清宫颈内口，难以判断胎盘与宫颈内口的关系，此时，经会阴或经阴道检查可以帮助判断胎盘与宫颈内口的关系。
（3）观察胎盘时应注意观察脐带胎盘入口位置。
三、正常声像图
超声上，胎盘最早在妊娠10周时可见，表现为妊娠囊周边增厚的高回声边缘，至妊娠14～15周时，胎盘能清晰显示，绒毛膜板光滑、内部回声均匀（图4-1-4），且胎盘后方可见低回声带，由蜕膜、子宫肌层及子宫血管组成；中、晚孕期彩色多普勒和能量多普勒可清楚显示胎盘内及胎盘后血流情况。正常胎盘厚度范围多在2～4cm，足月胎盘厚度通常不超过45mm。
图4-1-4 正常胎盘声像图，显示胎盘呈中等回声、内部回声均匀，且胎盘后方可见低回声带
胎盘可位于前壁、后壁、侧壁（左或右）或宫底区域。
胎盘脐带入口：脐带通常从胎盘中心位置进入胎盘，脐带入口处位于胎盘中心区域（图4-1-5），脐带入口处也可为偏心性。
图4-1-5 胎盘脐带入口声像图，显示脐带入口处靠近胎盘中心区域
四、异常声像图及常见原因
（一）轮状胎盘
轮状胎盘是一种胎盘形状的异常，以胎盘周边增厚卷曲的绒毛膜羊膜为特点，可为完全性或部分性轮状胎盘。轮状胎盘对孕妇及胎儿并无重要临床意义，但完全性轮状胎盘可能与出血风险增加、低体重儿、胎儿生长受限（IUGR）、羊水过少、早产、胎盘早剥及围产期死亡等相关。
超声上可能观察到胎盘边缘组织增厚隆起；需注意的是卷曲的胎盘边缘在一些病例中可能被误诊为羊膜带，此时将探头旋转90度后扫查见胎盘边缘卷起可资鉴别（图4-1-6A、B）。
图4-1-6 轮状胎盘声像图
A.显示一线状结构（箭头所示）突入羊膜腔内，与宫腔粘连或羊膜带易混淆。B.与上一个切面垂直的超声图像，可见轮状胎盘卷曲的胎盘边缘（箭头所示）。（引自：Peter W.Callen著.常才，戴晴，谢晓燕，主译.妇产科超声学.北京：人民卫生出版社，2010年，图19-11）
（二）副胎盘
副胎盘指离主胎盘的周边一段距离的胎膜内，有一个或数个胎盘小叶发育，副胎盘与主胎盘之间有胎儿来源的血管相连（图4-1-7），在妊娠中的发生率约5%。
图4-1-7 副胎盘示意图
（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004年，图2-17）
副胎盘在超声上表现为边界清楚、与主胎盘清晰分离的胎盘组织，两者之间没有胎盘组织连接，但CDFI显示副胎盘与主胎盘之间有血管相连接，频谱多普勒提示为胎儿血管。
与副胎盘相关的最严重并发症是脐血管穿过宫颈内口供应副胎盘，即合并血管前置，可引起产前出血或产时大出血，导致胎儿宫内窘迫和死亡。副胎盘遗留在宫腔内，造成胎盘残留，易导致产后出血及感染。
（三）胎盘增大/增厚
胎盘增大有许多原因。首先，胎盘与子宫的附着面小，可能导致代偿性胎盘增厚，仔细和完整的扫查胎盘母体面和植入部位能清晰显示。
真性的胎盘增厚分均匀性与非均匀性增厚。常见的均质性增厚原因包括糖尿病（尤其是妊娠相关性糖尿病）、贫血、水肿、绒毛炎、间质发育不良、染色体异常如三倍体、及Beckwith-Wiedemann综合征等。非均匀性胎盘增厚可由胎盘内出血所致。
超声能评价胎盘大小、厚度和回声，正常胎盘厚度的变化范围较大，通常胎盘厚度（mm）与妊娠周数相当（+/-10mm）。足月胎盘厚度通常不超过4.5cm，胎盘增厚时超声表现为图4-1-8。
图4-1-8 胎盘增厚声像图
（四）胎盘钙化
胎盘成熟与钙化可视为胎盘老化的征象。胎盘早熟或胎盘过早钙化与下列因素相关，包括孕妇慢性高血压、先兆子痫、IUGR、孕妇吸烟。
（五）胎盘内及后方的局灶性无回声
常见原因：
（1）胎盘血池或静脉池：
胎盘血池可能与母体-胎儿Rh血型不合、母体血清甲胎蛋白升高、胎盘水肿等相关。但其临床意义不大，目前尚无证据显示其影响胎盘功能和胎儿生长发育。超声表现为胎盘内部无回声区域，有时可见其内部回声光点流动。
（2）绒毛板下或边缘性血肿：
指发生于胎盘侧缘的血肿，发生率约2%。超声上表现为胎盘表面或羊膜下无回声区。这类血肿即使体积较大一般也不会导致胎儿不良结局，但可能导致胎儿生长受限。
（3）胎盘后血肿（胎盘早剥）：
胎盘后血肿的发生是由于蜕膜小动脉破裂出血后，血液将胎盘基底板和子宫壁分隔开来形成胎盘后血肿，为胎盘早剥的征象，具有重要的临床意义，是围产期胎儿死亡的主要病因之一。胎盘早剥的发生率约0.5%～1%。
胎盘早剥发生的常见原因包括：①母体慢性高血压、重度妊娠高血压疾病、先兆子痫等可导致胎盘底蜕膜小动脉痉挛硬化、缺血坏死、破裂出血；②各种原因引起胎盘静脉回流受阻，蜕膜静脉床充血，引起部分或全部胎盘剥离；③吸毒、抽烟、抗磷脂抗体、创伤和绒毛膜羊膜炎等。
五、常见疾病声像图表现
（一）前置胎盘
1.常见超声表现
（1）胎盘位置较低，附着于子宫下段或覆盖子宫内口，胎先露至膀胱后壁或至骶骨岬的距离加大。
（2）①低置胎盘：胎盘最低部分附着于子宫下段，接近但未抵达宫颈内口；②边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖宫颈内口；③部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘只在宫颈口扩张后诊断，所以超声难以诊断部分性前置胎盘；④中央性或完全性前置胎盘：宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。横切面时，宫颈上方全部为胎盘回声。
2.鉴别诊断
（1）胎盘边缘血窦破裂：
临床上可有明显阴道出血，与前置胎盘表现相似。但超声检查宫颈内口上方无胎盘覆盖，胎盘位置可正常，胎膜下可见出血所致的不均质低回声。
（2）子宫下段肌壁局限性收缩：
子宫下段收缩时，肌壁增厚隆起，回声增高，类似胎盘回声，可误诊为低位胎盘或前置胎盘，待子宫收缩缓解后复查可区别。
3.病例
（1）病史和相关检查：
孕妇28岁，孕6月余；孕1产0。因孕期两次超声检查发现胎盘前置来就诊复查。相关孕检及实验室检查未见异常。
（2）声像图（图4-1-9）
图4-1-9 完全性前置胎盘声像图
图像显示胎盘后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口
（3）超声描述：
胎儿双顶径6.8cm，头围24.2cm，腹围20.7cm，股骨长4.8cm；胎盘主要位于前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口；羊水深度6.2cm。胎心规律。
（4）超声提示
宫内中孕（超声孕周26w1d），完全性前置胎盘。
（二）胎盘早剥
1.常见超声表现
（1）胎盘早剥的超声表现呈现多样性，与剥离部位、剥离面大小及出血时间相关。
（2）胎盘剥离早期，新鲜出血表现为弥漫性中等或中高回声，与胎盘回声接近，诊断较困难；应仔细观察胎盘后方有否不均质团块状的中等或中高回声，该处胎盘胎儿面向羊膜腔方向隆起，CDFI中高回声团块内无明确血流信号。也可仅表现为胎盘异常增厚，呈不均匀高回声。
（3）胎盘剥离后期，胎盘后血肿逐渐液化，回声变低，呈低回声，与子宫壁分界清楚，1～2周后可呈无回声区。血肿通常随时间延长渐缩小。
（4）边缘型胎盘早剥表现为胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起。
（5）胎盘位于后壁时，诊断较困难，应结合患者病史和体征作出判断。
2.鉴别诊断
（1）胎盘内血池 位于胎盘实质内，呈规则或不规则形的无回声区，有时可见其内的回声光点翻动。
（2）胎盘后方子宫肌瘤 边界清楚，形态规则，多呈不均质低回声，CDFI其内可见血流信号。
（3）子宫局部收缩若发生在胎盘附着处，可见向胎盘方向突出的低回声区，与子宫肌层回声接近；检查时间隔一段时间复查，可见子宫肌层舒张，图像恢复正常的表现，可资鉴别。
3.病例
（1）病史和相关检查：孕妇29岁，孕30周；孕2产0。因突发腹痛、阴道流血、子宫压痛，疑似早产就诊，孕妇既往糖尿病病史3年，此次孕期血糖控制可；孕期多次超声检查未发现明显异常。相关孕检及实验室检查未见异常。
（2）声像图（图4-1-10）。
图4-1-10 胎盘早剥声像图
图像显示胎盘位于宫底前壁，胎盘后方见混合回声区
（3）超声描述：胎头位于脐上，胎儿双顶径7.2cm，头围27.2cm，腹围25.5cm，股骨长6.1cm；胎盘位于宫底前壁，胎盘右前壁后方见混合回声区，大小6.2cm×3.4cm×4.5cm，以低回声区为主，内见分隔及密集点状回声；羊水指数12.5cm。脐动脉S/D值<3，胎心规律。
（4）超声提示
宫内晚孕（超声孕周29w3d），臀位；胎盘后方囊实性包块，结合病史胎盘早剥不除外。
（三）胎盘植入
1.常见超声表现
（1）胎盘内见大小不等、形态不规则的无回声区，呈虫噬样表现或“瑞士奶酪”征表现，无回声内常见流动的云雾样回声；CDFI可显示其内血流紊乱。
（2）胎盘后方低至无回声的间隙消失。
（3）胎盘后方子宫肌层明显变薄（常≤2.0mm）。
（4）CDFI显示胎盘与膀胱间血流信号明显增多。
（5）绒毛组织侵及膀胱时，经腹超声显示与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，子宫浆膜层与膀胱后壁分界线中断。严重者胎盘组织明显的突向或突入膀胱，或见一个局部外突的、结节状、增厚的膀胱壁包块。
2.鉴别诊断
（1）胎盘植入应与胎盘内血池鉴别，胎盘血池表现为胎盘内有一个或数个无回声腔隙，内也见缓慢流动血流，鉴别的关键是需要结合胎盘与子宫肌层分界是否清楚、肌层有否变薄，胎盘后方低至无回声的带状区域是否存在，以及胎盘后方血流的丰富程度等综合分析判断。
（2）胎盘植入可导致产后大出血、子宫穿孔、继发感染等，是产科严重的并发症。特别是剖宫产术后再妊娠时，胎盘植入的发生率增加，引起严重并发症的风险增高，尤其需要超声工作者引起高度重视。
3.病例
（1）病史和相关检查：孕妇32岁，孕17w2d，阴道流血6天入院；孕5产2。既往两次剖宫产史。外院两次超声检查分别提示低置胎盘及胎盘回声不均。外院MRI提示前壁伴出血，瘢痕处胎盘植入不除外，其他孕检及实验室检查未见明显异常。
（2）声像图（图4-1-11a、b）。
图4-1-11
A.胎盘植入声像图，图像显示胎盘位于前壁下段，胎盘见不规则无回声区，胎盘后方低回声带消失，子宫下段肌层菲薄；B.CDFI显示胎盘膀胱间血流信号异常丰富
（3）超声描述：胎儿双顶径3.8cm，头围13.8cm，腹围11.2cm，股骨长2.5cm；胎盘位于子宫前壁下段，胎盘下缘接近宫颈内口；胎盘内见不规则无回声区，胎盘后方低回声带消失，子宫下段肌层菲薄；CDFI显示胎盘膀胱间血流信号异常丰富。羊水深度4.2cm。胎心规律。
（4）超声提示
宫内中孕（超声孕周17w1d）。
根据超声所见，考虑胎盘下段植入子宫下段剖宫产瘢痕处可能性大。