超声在甲状腺结节及甲状腺癌全程管理中的作用

北京协和医院

刘如玉　姜玉新　张波

甲状腺位置表浅、大小及血供适中，非常适合超声检查［1］。由于大部分甲状腺结节为良性结节，仅少部分为恶性结节。大部分的良性甲状腺结节仅需要长期评估和监测，而不需要干预。恶性结节最常见的治疗方式为手术治疗，术后90%以上的患者可长期无病生存。因此，甲状腺良恶性结节都需要在干预性治疗前和（或）后进行长期至终生的评估、监测和健康管理。甲状腺结节的全程管理从广义上讲，包括健康人群中甲状腺结节的筛查、甲状腺结节的风险评估、以手术为主的干预性治疗、良性结节的随访观察以及恶性结节术后复发转移的评估；狭义上讲是针对个体的甲状腺结节，进行评估、监测、治疗、再评估的反复循环。超声作为最重要的影像学手段，在甲状腺结节和甲状腺癌的全程管理中发挥着不可替代的重要作用。

1.甲状腺超声检查的历史

有关超声的历史可以追溯到1880年，法国物理学家皮埃尔·居里发现了压电效应，为超声医学的建立提供了理论基础；在Titanic海难后两年即1914年，第一台用于探测海上冰山的超声波回声定位仪问世；1942年Karl Theodore Dussic第一次利用透射超声波定位脑室；1950年人们开始用反射波来诊断脑肿瘤。第一篇有关甲状腺超声检查的文献出现于20世纪60年代末，1965～1970年仅有寥寥数篇有关甲状腺超声的文章发表，经过半个世纪的发展，由最初的神秘难懂的波形描记到现代的高分辨率成像灰阶成像、谐波成像、空间复合成像、造影成像、三维成像、弹性成像等，甲状腺超声已经发生了巨大的革命性进展，检索PUBMED近5年（截止到2016年2月24日）相关文章达到了3395篇。

2.甲状腺结节和甲状腺癌的流行病学

2012年国际癌症中心官方数据显示全球男性甲状腺癌年龄标准化发病率为1.9/10万，同2008相比增长了26%。全球女性甲状腺癌年龄标准化发病率为6.1/10万，同2008相比增长了29.8%［1］。在我国，甲状腺内分泌协会进行的首次全国甲状腺疾病流行病学调查——《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》显示我国甲状腺结节的患病率为18.6%，而甲状腺结节中甲状腺癌占5%～15%［2］。中国国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2014年首次发布的《2012中国肿瘤登记年报》数据提示甲状腺癌发病率为6.56/10万，呈上升趋势［3］。2012年北京市卫生局发布的《北京市居民恶性肿瘤发病报告》显示2000～2010年，甲状腺癌的发病率增长了223.75%。

3.甲状腺结节的超声筛查

针对不同的地域及目标人群，甲状腺结节筛查的侧重点亦不相同。在碘缺乏地区，地方性甲状腺肿、毒性多结节甲状腺肿和毒性腺瘤较为常见，超声筛查这些地区人群应注意甲状腺的解剖结构变化，重点评估甲状腺大小、体积以及甲状腺结节良恶性。在碘辐射地区，因为碘辐射是甲状腺癌发生的危险因素，更侧重甲状腺癌的筛查。是否应对普通人群进行甲状腺超声筛查，目前争议较大，反对者的依据系没有证据表明超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率［4］，但是对于有甲状腺癌危险因素（肥胖、恶性肿瘤病史或家族史、接触反射史或反射职业史等［5］的人群甲状腺癌）的发生率确实高于正常人。故对这一人群，应侧重于甲状腺结节的定性诊断。对于儿童的筛查2015年美国甲状腺学会《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》提出目前尚无证据显示物理检查可触及的甲状腺结节之前采用US发现亚临床病变对远期结局有影响，因此在得到更多的研究支持前，对于常规US在高危儿童碘缺乏，受辐射史，甲状腺疾病史以及部分基因综合征（APC基因相关息肉病、Carney综合征、DICER1综合征、PTEN错构瘤综合征及Werner综合征）中进行筛查既不推荐，也不反对。

4.甲状腺结节的超声风险评估及FNA

对于甲状腺结节的风险分层，2015年美国甲状腺学会（Ameican Thyroid Association，ATA）的《2015年成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌治疗指南》（以下简称2015年成人ATA指南）突破性的给出了明确的甲状腺结节的超声风险分层［6］。ATA指南自1996年起开始发行，虽然甲状腺超声已普遍使用，但是不能区分良恶性结节，当时部分临床医生指出有过颈部受过辐射史的应该进行甲状腺超声检查［7］；2006年修订版提出了长期管理，但没有细化超声诊断，推荐有一个或多个可疑恶性的甲状腺结节的病人应该行甲状腺超声检查［2］；2009年修订版提出有可疑恶性或已知恶性甲状腺结节的病人均应行甲状腺超声检查；而2015年修订版提出了超声的恶性风险分层以及基于风险分层的FNA决策，更加强调长期的健康管理中超声的作用。

此外2009年ATA指南指出儿童的甲状腺结节的评估和治疗都与成人相同［2］。但是儿童的甲状腺肿瘤和成人在组织学类型、临床表现和长期预后都不同，推荐适用于成人患者的治疗措施，在死亡风险较低的儿童患者中不仅未必适宜，反而会因过度治疗导致儿童患者长期风险增加。基于上述原因，2015年ATA出台了针对儿童及青少年人群的甲状腺结节与分化型甲状腺癌（DCT）诊治指南（以下简称2015年ATA儿童指南）。故以下均以2015年成人和儿童的ATA指南为依据。

（1）成人的甲状腺结节的风险评估及FNA［4，8］

1）高度可疑恶性（恶性风险70%～90%）

A.定义：

实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节，同时具有以下一项或多项超声特征：①以不规则边缘（浸润性、小分叶或毛刺）；②微钙化；③纵横比大于1；④边缘钙化中断，低回声突出钙化外；⑤甲状腺被膜受侵。

B.FNA：

结节最大径大于1cm应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节最大径小于1cm时，应密切随访，随访时间为6～12个月。

2）中度怀疑恶性（恶性风险10%～20%）

A.定义：

实性低回声的结节同为以下特征：①边界清；②形态规则；③无钙化；④无纵横比大于1；⑤无腺体外侵犯。

B.FNA：

结节最大径大于1cm应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节最大径小于1cm时，随访时间为12～24个月。

3）低度怀疑恶性（恶性风险5%～10%）

A.定义：

①等回声或高回声实性结节；②囊实性结节的实性部分偏心但无微钙化、边缘不规则、纵横比大于1、腺体外侵犯。

B.FNA：

结节最大径大于1.5cm应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节最大径小于1.5cm时，随访时间为12～24个月内重复超声。

4）极低度可疑恶性（恶性风险小于3%）

A.定义：

①“海绵”样的结节；②囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘不规则、纵横比大于1及腺体外侵犯。

B.FNA：

结节最大径大于2.0cm应进行诊断性FNA；结节最大径为1.0～2.0cm时，随访时间为24个月，结节最大径小于1cm时，无需超声随访。

5）良性（恶性风险小于1%）

A.定义：

囊性结节。

B.FNA：

不需要FNA和超声随访，当结节较大或者有症状时可做穿刺抽吸治疗，做穿刺时应当做细胞学检查。

注：决定FNA的结节大小界值可以适当减小的情况：①吞咽时结节固定不动；②疼痛；③咳嗽；④声音改变；⑤结节生长；⑥淋巴结病变；⑦儿童时期放射线接触史；⑧家族性甲状腺癌。

（2）儿童的甲状腺结节的风险评估及FNA［9］

儿童甲状腺结节的评估与成人基本相同，但以下情况需注意。

1）不能仅根据结节大小进行评估，而应当综合考虑US特征及临床情况，以便识别需进行FNA的患者。

2）所有儿童进行FNA时均需在超声引导下。

3）儿童甲状腺高功能结节无须进行术前FNA。

4）在儿童中需注意可能存在的弥漫性浸润性乳头状癌（PTC）。

5）当FNA提示为中间状态时，与其重复FNA，更推荐进行甲状腺叶切除与峡部切除。

5.良性结节的随访

2009年ATA成人指南建议对细胞学结果为良性的结节，不需要做进一步的诊断性检查或治疗，需要随访：在首次FNA后的6～18个月需进行超声随访，如果结节大小稳定（没有至少两个切面增长20%并且最少增长2mm或者体积增大50%），则后续的临床检查或超声随访时间可以延长到3～5年。如果超声或触诊证实其生长（至少两个切面增长20%并且最少增长2mm或者体积增大50%）或者新出现了可疑的超声征象，应该重复FNA，最好是超声在超声引导下。

而2015年成人ATA对细胞学证实是良性的结节建议根据恶性风险分层进行超声随访。

（1）超声高度怀疑恶性的结节应在12个月之内进行重复超声和超声引导下的FNA。

（2）超声低-中度怀疑恶性的结节应在12～24个月内重复超声。如果超声证实其生长（至少两个切面增长20%并且最少增长2mm或者体积增大50%）或者新出现了可疑的超声征象，可以重复FNA或者继续重复超声。

（3）超声极低度怀疑恶性的结节（如“海绵征”结节），是否以持续的超声监测和结节长大作为重复FNA的指标目前文献证据非常有限。如果要再次行超声检查，应推迟至24个月之后。

（4）如果1个结节做过两次FNA，两次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监测。

2015年儿童指南对良性结节的推荐是：良性病变应当进行US随访，出现可疑表现或病变持续增长时需重复FNA；存在压迫症状、处于美容需要或患者/父母有手术倾向时，可采用甲状腺叶切除术；所有超过4cm的良性实性结节、结节增长迅速或存在其他提示恶性可能临床表现时，都应考虑手术治疗。

6.超声对甲状腺癌复发和转移的评估及随访

复发是指甲状腺癌经过手术切除及（或）131I清甲及（或）TSH抑制等治疗后，残留癌细胞继续增殖并在甲状腺床部位重新长成相同类型的肿瘤；转移是指癌细胞通过淋巴、血液和种植等途径扩散到甲状腺以外部位。超声检查对颈部的转移的监测具有高度的敏感性［10］。

（1）超声术后评估目的

1）外科手术切除范围是否达到术前预期目标（残余或复发病灶的切除和颈部淋巴结清扫）。

2）131I治疗是否成功（残余腺体的大小，转移病灶是否存在及治疗前后变化）。

3）射频或酒精治疗、内分泌治疗、外照射治疗、化学治疗、靶向治疗后局部病灶变化。

4）局部侵犯及远处转移病灶的治疗效果评估（气管、食管、肝、肾、骨骼、皮肤、皮下等）。

（2）首次评估时机

1）对于仅行残余腺体及复发病灶切除的患者应在术后2～4周评估，因此时局部软组织肿胀已消失。

2）进行了侧方淋巴结清扫的患者宜在术后4周评估。进行了外照射治疗的患者应在4～6周评估。

3）碘治疗患者宜在治疗后4～6个月评估。

4）进行酒精注射或射频消融在治疗后立即评估，并在3～6个月应随访。

（3）评估方法

1）体积评估法：1/6×π×D1×D2×D3，比较治疗前后体积变化。

2）治疗有效时，表现为体积缩小、内部回声增多、减低、轮廓模糊、血流信号减少至消失。

3）当淋巴结体积增大、血流信号增多，高度怀疑治疗无效或疾病进展。

4）特别是酒精注射治疗（PEI）或射频消融治疗后，彩色多普勒和超声造影可帮助明确病灶内部血流情况是否已经减少，如减少或消失则治疗有效。

5）清甲成功则腺体减小至消失或血流信号较前明显减少或消失。

（4）超声监测内容

1）手术区域：

肿瘤残留或复发、腺叶残留、局部瘢痕形成、未完全吸收的明胶海绵。

2）残余腺叶内或边缘处异常回声：

未彻底清除的病灶、术后改变及新出现病灶。

3）颈部淋巴结（I～VⅡ区）

A.转移性淋巴结特征：

《欧洲甲状腺协会指南》中总结很多研究得出的综合数据，包括微钙化、囊性改变、强回声、淋巴结变圆及周边血流［11］。2015年ATA指南除此之外还提及了皮髓质分界消失和肿大，而皮髓质分界消失这一特征敏感度很高，但是特异度很低［6］。

B.FNA：

可疑淋巴结短轴大于8～10mm，建议FNA活检并测冲洗液Tg值；可疑淋巴结短轴小于8～10mm及无可疑淋巴结的，行超声随访，而不进行穿刺活检或者其他干预。

4）评估时需鉴别：

术后瘢痕、断端神经瘤与炎性反应性肿大淋巴结。

（5）随访时间

1）成人甲状腺切除术后，应每6～12个月做一次颈部超声检查来监测甲状腺床以及颈部淋巴结是否发生复发及转移［6］。

2）儿童于术后6个月内复查一次超声，之后中-高度复发风险的儿童6～12个月复查一次颈部超声，低度复发风险为的儿童每年复查一次颈部超声。5年后随访频率应根据复发风险作个体化调整，有文献报道儿童甲状腺癌40年后复发的，所以儿童甲状腺癌患者应终生随访，对于无复发转移证据的患者可降低随访强度［12］。

参考文献

1.Boyle P，Levin B.World Cancer Report［D］.2012，Lyon，France：IAR C Press，2012.

2.Cooper DS，Dohery GM，Haugen BR，et a1.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：the American Thyroid Association（ATA）guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19：1167-1214.

3.赫捷，陈万青.2012中国肿瘤登记年报［M］.北京：军事医学科学出版社，2014：105.

4.HAUGEN B R M，ALEXANDER E K，BIBLE K C，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2015，［Epub ahead of print］.

5.Jun P，Chow LC，Jeffrey RB.The sonographic features of papillary thyroid carcinomas：Pictorial essay［J］.Ultrasound Q，2005，21（1）：39-45.

6.Peter A.Singer，MD；David S.Cooper，MD；Gilbert H.Daniels，MD et al.Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer.Arch Intern Med，1996；156：2165-2172.

7.张波，姜玉新，李建初，等.超声在甲状腺结节手术决策中的作用—北京协和医院11年回顾.协和医学杂志，6（2）：124-127.

8.Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，THYROID，2006，16.

9.吴琼，徐景竹，张波.2015美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌治疗指南》超声部分解读.中国癌症杂志，2016，26（1）：125-130.

10.Torlontano M，Crocetti U，Augello G，et al.Comparative evaluation of recombinant human thyrotropin-stimulated thyroglobulin levels，131I whole-body scintigraphy，and neck ultrasonography in the follow-up of patients with papillary thyroid microcarcinoma who have not undergone radioiodine therapy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91（1）：60-63.

11.Leenhardt L，Erdogan MF，Hegedus L，Mandel SJ，Paschke R，Rago T，Russ G 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer.Eur Thyroid J 2：147-159.

12.Gary L.Francis，Steven G.Waguespack，Andrew J.Bauer，et al.Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Pediatric Thyroid Cancer.Thyroid，2015 Jul；25（7）：716-759.