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第二章 妊娠合并症
第一节 妊娠期肝内胆汁淤积症
【定义】
是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高，本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。
【疾病相关知识】
（一）临床表现
瘙痒、黄疸、严重瘙痒时可引起失眠和疲劳，恶心，呕吐，食欲减退及脂肪粒。
（二）治疗
治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改善肝功能，从而降低高胆酸血症所致的胎儿窘迫、死胎及预防产后出血的发生，药物治疗均应选用对孕妇、胎儿及新生儿均无不良影响者。
本病确诊后，可服用考来烯胺、苯巴比妥或地塞米松等药物，中药茵陈汤也有较好治疗效果，可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。维生素K可用于预防产后出血。除药物治疗外，还需注意休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，改善胎儿宫内缺氧的状况。应认真进行胎动计数，每天早、中、晚三次，每次1小时。妊娠达到37孕周后，应及时予以终止妊娠，以免在延长孕期过程中，发生胎儿宫内猝死的严重后果。分娩过程中，应加强胎儿监护，预防胎儿宫内窘迫的发生，并做好新生儿抢救的准备。对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩，以确保新生儿的良好预后。
【专科评估与观察要点】
（一）病史
评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死胎、死产、围生儿死亡及低体重儿等；既往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史等。
（二）身心状况
重点评估瘙痒发生的时间、程度、有无黄疸、尿色加深、粪色变浅等症状；同时重点评估胎儿宫内发育情况，有无胎儿生长受限、宫内缺氧及早产征象等；因严重瘙痒可引起失眠和情绪的改变，因此，应评估孕妇的心理耐受程度，有无焦虑感以及孕妇及家属对疾病的认知程度。
（三）诊断检查
1.血清胆酸测定
ICP患者血清胆酸较正常可增加10～100倍，并可持续至产后下降，产后5～8周可恢复正常。因血清胆酸升高是ICP最特异的指标，并且与胎儿预后关系密切，其水平越高，则病情越重。因此，动态地监测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。
2.肝功能测定
多数患者门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ACT）表现为轻至中度升高，高于正常值2～10倍。ICP患者的ALT较AST更为敏感。合并黄疸者，血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5μmol/L，其中50%以上为直接胆红素。
3.NST检查及胎儿生物物理评分法
将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。
【护理问题】
1.睡眠型态紊乱
与全身皮肤瘙痒有关。
2.焦虑
与担心自身和胎儿安危有关。
3.有胎儿受伤的危险
与胎盘绒毛间隙变窄，胎儿供血不足致窘迫而死亡有关。
【护理措施】
1.做好心理护理，向患者讲授有关知识。
2.定时吸氧。
3.定期行胎儿电子监护以了解胎儿状况，行胎盘功能及胎儿成熟度检查。
4.定期留血、尿标本以进行各项有关化验。
5.遵医嘱定时准确给药，指导患者减轻和消除皮肤瘙痒的方法。
6.随时做好剖宫产术准备，抢救新生儿窒息及母亲产后出血。
7.产褥期观察皮肤、巩膜黄染消退及皮肤瘙痒消失情况，产后24小时内严密观察出血情况。
【健康指导】
1.本症可引起早产，宫内窘迫和围产儿死亡，尤其产程中突然死亡，使患者和家属重视。
2.产后按时随访，监测肝功能。
【护理结局评价】
1.孕妇及家人能够描述妊娠期肝内胆汁瘀积对母儿的危害及自我监护方法。
2.孕妇自我照顾能力提高，身体和心理舒适感增强。
3.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。