序一

本书面向全球读者，适用于政策制定、科研、医院以及医生等相关机构和人员使用。20世纪80年代，经济合作组织OECD成员国开始推行DRGs，而30多年以来，各国间的DRGs却很少或没有进行过比较，没有分析过DRGs的关键内容，也没有探讨过差异化制度设计对分组的影响。多少个分组合适？分组超过多少就显得多了？DRGs什么情形下会趋同于按项目付费模式？哪一类成本核算方式更为有效？目前大多数DRGs专家也仅能熟知一两组或少数几组DRGs，那么对欧盟国家多样化的DRGs进行深入分析显得尤为重要。

正如其他卫生领域的机制和政策一样，本书同样对DRGs的政策环境和历史背景进行了分析。就DRGs而言，本书表明，至少目前并不存在一套普适性的DRGs。欧洲以后可能会推行一套统一的体系，但是，由于目前临床类别、患者分类系统、成本与分摊、质量以及对实施环节可能存在的非预期结果的应对能力等差异，目前欧盟成员国采用的是不尽相同的分组体系。各国间的诊断方法，既有意思也很实用，有助于启迪其他国家用来改善正在设计或实施着的病例组合体系。短期内差异化的体系，为破解DRGs各关键内容等技术性难题提供了一系列参考。

值得关注的是，广义上看，通过DRGs与总额预付的混合支付，欧洲医院间的支付形式是可以趋同的。要实现这一蓝图，不仅仅要对个案进行分析，还需要对支付系统的主体内容、监控以及更新进行持续不断的指导。20世纪80年代后期，美国Medicare前主管Dr.William Roper说过，DRGs系统会因为其复杂而且官僚式的技术权重而崩塌，取而代之的将是一套更简单而且更强大的按人头支付的福利系统。荷兰的支付系统就包括对门诊以及整个治疗周期的支付，虽然在本书中也对其做了简单的展望，但这一天并没有真正到来。

另外，本书对欧盟和OECD之外的国家也有借鉴意义。20世纪90年代以来，我作为世界银行卫生经济学家在中低收入国家工作时，到一个国家做访问并会面领导时，第一站就会面该国的卫生部长，足见对健康的重视，讨论往往是从如何向卫生服务部门配置更多的资金开始的。而这往往又是一个模糊且漫长的讨论，突显了对财政评估的必要性，同时也给部门效率与绩效提出了难题（就像我与卫生部长讨论的那样）。资源调配，而非新的投入，很快成为了讨论的先要内容和争议的核心。这位部长也认为，如同20世纪70～80年代的欧洲与北美一样，这套系统需要重构激励机制，以改善绩效，并有效应对人口结构和疾病状况的改变以及缓解民众对此的不满。不出意外，部长随后表态，政府部门需要在医院推行DRGs，并且部长立刻想知道在该国与我们一起推行这一系统大致需要几周的时间。在90年代的苏联、前十年的中东以及这几年的东南亚，这类场景也经常会出现。我的同事也报导说，在拉美以及非洲（如加纳、肯尼亚和南非），这类情形的讨论也逐渐增加。

非OECD国家往往需要从医院说起，因为钱就集中在医院。医院的急症住院费用往往占卫生总费用支出的50%以上。中国和巴西住院费用占比高达58%和60%，苏联该比例更是高达70%以上。大多数国家面临技术效率与分配效率的双重挑战。对明细支出预算和/或按项目支付作出一些变革，有望能够改善部门绩效。

与此同时，变革到DRGs也不是没有风险的。非OECD国家通常是从澳大利亚、美国或北欧国家直接引入DRGs分组器。而最近，这些国家开始从美国Medicare官网下载开源的DRGs分组器，其包括350个分组以及3个维度的疾病严重程度。卫生部门人员由此就会提到：我们可以立刻实施DRGs了。但是，鉴于欧洲的经验，这套体系若要实施顺畅是需要时间的，一般来说要5～10年，而在美国该时间进程更长。本书对DRGs推行路径（或是并行的，或是齐同的）提供了深入而有益的讨论，同时也为找寻最快最直接的推行路径提供了一些思路。

几年前，世界银行出版了一则指南用于帮助各国来设计、搭建以及推行新的支付体系，其有关病例组合章节是指南中的核心内容。写这本书的初衷不仅仅是希望帮助各国了解清楚该做什么，而更应该了解如何去做。指南吸引了一部分中亚国家的关注，但是大部分国家由此受到启发，并设立了当前欧洲国家类似的健康管理部门。德国、英国、荷兰、丹麦和瑞典是一些比较典型的案例国家。爱沙尼亚则是一个起点低、短时间推行的比较好的实例。本书所列举的欧洲国家经验，搭建了一个有益平台，有助于评价DRGs在透明、效率和质量等方面的影响和作用。本书指出，会存在一些可预估的共性形式，比如住院日的降低以及床位使用率的变化等，但在整个欧盟这些影响也会存在一些独特差异。大多数国家会认为欧洲国家间存在同质性，但本书提出，欧盟国家在组织、财政和服务提供等方面也不尽相同。最后，各国案例中对其政治、经济和技术方法做了详细介绍，并提供借鉴参考，有助于其他国家开发出基于特定国情的创新性解决方案。当然，好的设计也有一些先决条件，即政策支持、完备的法律框架、独立的医疗服务体系、完善的信息系统以及周密的质量保障体系。

用欣赏、学习、对比和研究的态度进行制度的设计与实施。世界银行是欧洲卫生体制与政策观察站（the European Observatory on Health Systems and Policies）的创始合作伙伴，非常感谢世界银行的专家们对本书的支持。我们还参考了一些专家的书籍与出版物。我们同样也借鉴了其他国家的一些经验，这些国家也期待着能拥有欧洲这样的一套支付体系。