第一节　医联体模式

在一定区域内，医联体多以高级别医疗机构为龙头，纵向向下一直延伸到基层，整合数家低级别医疗机构，可覆盖一定的辖区居民，形成上下级医疗机构之间的无缝对接。患者在医联体内，可以享受到基层医疗机构与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。目前，国内医联体的合作方式有多种，一般而言，根据医联体内医疗机构关系的紧密程度，可以将当前我国的医联体划分为3种类型：紧密型医联体、半紧密型医联体、松散型医联体。各地在试点医联体的过程中，根据当地的实际情况将其中一种作为主要的医联体类型。

一、紧密型医联体

紧密型医联体多使用股份纽带连接，将医疗机构货币计量后以占股的形式形成统一体，原医疗机构的独立法人地位不复存在。紧密型医联体是一种捆绑在一起的医联体模式，纵向来看，它多以三级医院为核心，联合区域范围内基层医疗卫生机构；横向来看，它联合了区域内众多二级专科医院、一级基层医院，产生了“1+1+1>3”的效果。紧密型医联体建立在所有权和资产整合的基础之上，实行人、财、物的统一管理，三级医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间形成了真正的利益共同体和责任共同体。各个医疗机构之间结成了“一家人”，突破了“分级管理”“分灶吃饭”的原有体制，在沟通交流、业务开展上更为顺畅。此类紧密型医联体的代表如大庆油田总医院集团、郑州人民医疗集团、江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团等。

2009年11月，镇江正式组建以两家三甲医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团两家医联体，他们以资产为纽带，是紧密型医联体模式的具体体现。具体而言，首先在医联体的组织架构方面，镇江市政府委托卫生局作为出资人履行办医职能，成立了以资产为纽带的紧密型组织医联体，医联体以第一人民医院为核心，还包括第二人民医院、妇幼保健医院、镇江新区医院、精神卫生中心等5家二级医疗机构和10家社区卫生中心。在资源整合方面，医联体内部资源优化整合，组建了检验、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理六大中心，促进了一体化管理和集约化发展，医联体成员共享医疗资源，降低了医院的运营成本。

在推进分级医疗和双向转诊方面，首先，该医联体近几年来持续投入经费进行社区标准化建设，同时大医院每派一名医生坐诊社区，就可以获得一定数额的财政补贴，下派的医生也会优先晋升职称，由此切实将人才、技术和设备下沉到基层。其次，医联体推出了家庭健康责任团队服务，在社区开设康复联合病房，对下转至社区的康复患者由医联体医院派遣主任和护士长，同时解决设备、药品、护工、转诊等问题，开展大医院同质化医疗护理服务，做到从个人到家庭医生再到三级医院之间无缝衔接，此举有效促进形成了“小病在社区、大病在医院、康复回社区、健康进家庭”的就医模式。在配套政策等方面，镇江充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优势，进行了以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的组合支付方式改革。同时，对大医院医务人员加以适当激励机制，就在医联体内部形成了一个适当的利益分配机制。但一些旧有问题也可能增加这种医联体的发展困难，如不同层级医院间有管理方式、信息标准、文化理念、薪酬待遇以及员工认同等方面的差异和冲突，都需要不断磨合。此外，还要警惕基层医疗机构沦为大医院的病房周转站，偏离组建医联体的初始目标。

二、半紧密型医联体

半紧密型医联体多以技术纽带连接，以医疗技术或管理为纽带串联起来而形成的一种联合体模式，各医疗机构仍然按原来的经营模式存在。半紧密型医联体以一家三级医院为核心，联合二级和基层医疗机构，二级和基层医疗机构在保持独立法人前提下，将“人、财、物”交由三级医院管理，形成“1+ N”的区域医疗协作体模式。此类代表有上海瑞金医院集团等。

2011年，上海诞生了该区域的首个医联体——“瑞金—卢湾医联体”，该医联体可视为半紧密型医联体的典范。在医联体的组织架构方面，“瑞金—卢湾医联体”包括1家三级医院（瑞金医院）、2家二级医院［瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）、卢湾区东南医院］和4家社区卫生服务中心（五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心），共7家医疗机构，形成“3+2+1”的医联体模式。该医联体旗下医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理、技术为联结纽带，上级主管单位是区县政府三级医院的办医主体和有关大学，医联体理事会为最高决策机构，实行理事会领导下的总监负责制。在资源整合方面，医务人员在联合体内柔性流动，财务统一管理，探索组建统一的后勤服务平台和医疗设备、药品、耗材等医用物资的统一采购平台。联合体内部以信息化为基础，开展检查检验结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等，建立区域检验检查中心和影像诊断中心等辅助诊断中心。

在促进双向转诊机制方面，首先，该医联体同样以提高基层社区的服务能力为抓手，统一安排大医院的专家到社区，并安排社区的全科医师到大医院进行培训。其次，在试点阶段，医联体与居民进行签约，签约的居民在医联体内如果按照社区首诊、逐级转诊的就医流程就可以享受优惠，同时签约居民在上级医院治疗且病情稳定之后可以优先转至临近社区进行康复治疗，非签约居民则不享受上述优惠。此举期望通过改变需方的就医习惯来促进“社区首诊、双向转诊”诊疗模式的形成。在配套政策方面，上海试图进行支付方式的改革，由医保对各级医疗机构的单独支付调整为对医联体统一预付，目前按项目付费的支付方式改变为“总额预算+按服务量付费”。

三、松散型医联体

松散型医联体是单纯以患者上下转诊为基础而形成的一种联合体模式，各个医疗机构相互之间的联系度较差。在医联体各医疗机构之间，财务、人力、医保方面均各自独立，模式运行比较简单，组织形式松散。基于契约关系的松散型医联体是目前国内医联体的主要形式。由于未打破原有的所有制关系和资产属性，没有触及各级医疗机构之间的根本利益，这种类型的医联体并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。各个医疗机构之间主要基于达成的合作协议，由大医院向下级医院提供技术和专家支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，在人员调配、利益分配等方面是相对独立的。因此，松散型医联体在组建时具有阻力小、速度快的特点，较容易建立起大医院对下级医院的技术指导和知识传授关系，也可以基于协议在一定程度上搭建起双向转诊的通道。而另一方面，医联体内部各个医疗机构保留的自主性和独立性，使得这种医疗联盟的稳定性和可持续性较差。大医院和下级医院之间通常以短期经济利益为导向，缺乏分工合作的长期目标和合作意识，没有形成真正的利益共同体和责任共同体，大医院单方面的技术和人员输出往往难以延续和深入。此类代表有南京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院医疗联合体等。

2015年，由江苏省扬州市政府主导，苏北人民医院牵头，联合区域内2家县级医疗机构、10家社区和乡镇卫生院组建了医联体，医联体成员单位间实行协议式管理体制，但苏北人民医院仅派遣管理人员协助成员单位管理，无对成员单位人、财、物管理的决策权，医联体模式属松散型。在双向转诊方面，该医联体内开辟转诊就诊绿色通道，建立双向转诊规范和程序，患者持成员单位开具的双向转诊单至医联体单位“转诊患者挂号收费专用窗口”登记，对接上转工作。住院患者同意下转，上级医院医生通过系统提交下转申请，办公室负责联系成员单位，对接完成下转工作。据统计，2015年，该医联体内完成上转患者107例，下转96例，双向转诊工作开展并不理想。

综上所述，在医疗资源总量严重不足、优质医疗资源分布严重不均的情况下，为了尽可能满足群众的医疗服务需求，全国多地在医联体模式方面进行了因地制宜的实践探索，形成了各具特色的组织架构，开展了形式多样的资源整合，为推动分级医疗和双向转诊做了各种努力。紧密型的医疗服务集团是较为理想的医联体组建形式。但是在国内长期形成的医疗体制下，如果没有政府的大力推动，很难在平衡利益和风险的情况下建立医疗机构之间的紧密联合，因而多数地方的医联体在组建时采用的是松散型模式，少部分地方在试点时采用了半紧密型医联体模式，即在资产等单一方面进行整合，再逐渐过渡到紧密联合。在过渡过程中，医联体的实践取得了一定效果，也仍然存在不少需要克服的困难。但是，截至目前，医联体的构建还处于探索阶段，仍然存在一些亟待解决的问题，因此，政府作为我国公立医院的举办主体和监管者，在医联体的构建层面应根据不同需求加以不同配套措施和政策支持，为其创造条件。同时也要避免出现跑马圈地、抢夺患者资源等现象的出现。在政府的主导下，最终建立满足各地需求的有序分级诊疗的医联体模式。