第九章　以人为本综合的卫生服务与供方支付方式

第一节　以人为本的综合卫生服务概念的提出背景

一、为什么提出以人为本的综合卫生服务

虽然人类健康和预期寿命有了重大进步，但具体看，无论是不同的国家之间还是每个国家内部，发展情况并不平衡。全球还有4亿多人无法得到基本卫生服务。在很多可以得到基本卫生服务的地方，卫生服务提供常常是不均衡的，甚至质量很差。这种状况与许多国家卫生系统对国民健康服务需求的反应性和敏感性差有关，结果是国民对卫生服务的满意度也很低。例如，脆弱且整合性差的卫生系统是助长西非埃博拉病毒病疫情的重要因素，当地卫生系统与《国际卫生条例（2005）》框架指出的加强能力建设要求相距甚远，这也导致了其他国家在埃博拉病毒疫情面前的脆弱性。

许多国家仍然面临卫生服务的地理分布不平等、卫生工作者短缺和卫生服务提供体系薄弱等重大问题。这主要体现在：①即使对于孕产妇和儿童保健等重点领域，基本服务（例如产前保健和分娩时有熟练助产士在场）覆盖率在许多国家仍然很低。②薄弱的转诊系统使许多情况下的卫生服务的持续性不佳。对于以医院为基础、以疾病为基础、各自独立、互不关联的治疗服务模式的专注进一步削弱了卫生系统提供普遍、公平、高质量和经济上可持续服务的能力。③卫生服务提供者往往不对其服务的人群负责，因而没有动力去提供符合民众需求的、反应灵敏的卫生服务。人们往往不能就自身健康和卫生服务作出适当决定，也不能对有关其健康及其社区健康的决定实施控制。

要朝着实现联合国可持续发展目标3（让所有年龄段的人过上健康的生活，促进他们的福祉）包括有关全民健康覆盖的具体目标3.8取得进展，需要各国作出努力来确保所有人和社区都获得高质量、安全且可接受的卫生服务。要使这些目标可实现、可持续，就必须扩大具有成本效益的有效的卫生服务的提供方法。“整合的、以人为本”的思路对于发展卫生系统至关重要，而这个卫生系统应该能够响应各种正在出现的健康挑战，包括城市化、不健康生活方式的全球蔓延、人口老龄化、传染病和非传染性疾病双重负担、多病并发、卫生服务费用增长、疾病暴发和其他卫生服务危机。

发展更加整合、以人为本的卫生服务系统有可能为全体国民的健康和卫生服务带来重大好处，包括改善卫生服务的可及性、改善健康状况和临床转归、提高健康素养和自我照护能力、提高对服务的满意度、提高卫生工作者的职业满意度、提高服务效率和减少总费用。

二、世界卫生组织的相关工作

2009年，世界卫生大会通过WHA 62.12号决议，敦促“改善初级卫生保健”和“进一步加强卫生系统”，要求总干事为包括“在提供服务时以人为本”在内的4项主要政策方向制订实施计划，并确保这些计划涵盖整个组织的工作。

此外，2011年通过的WHA 64.9号决议“可持续的卫生筹资结构和全民覆盖”敦促会员国在适当情况下继续在卫生提供系统方面进行投资并使其得到加强，尤其是在初级卫生保健和服务方面，以确保所有公民都可公平获得卫生保健和服务；该决议还敦促会员国确保总体资源分配在健康促进、疾病预防、康复和提供卫生服务之间保持适当平衡。2010年联合国大会64/265号决议“预防和控制非传染性疾病”及其后的预防和控制非传染性疾病问题高级别会议（纽约，2011年9月19—21日）建议关注初级保健，以提供“一揽子确定为重点的基本干预措施”。此外，联合国大会在随后的《政治宣言》中鼓励支持初级卫生保健及赋权人们自我护理。

所有世卫组织区域和区域委员会的战略文件和决议也呼吁以更综合的以人为本方式提供卫生服务，包括非洲区域委员会在AFR/RC62/R3号决议中批准的“2012—2025年非洲区域扩大卫生人力资源改善卫生服务提供路线图”；美洲区域的CD49.R22号决议“以初级卫生保健为基础的综合卫生服务提供网络”、DC52/5号决议“社会保护”以及“促进普遍获得健康和全民健康覆盖战略”；东南亚区域委员会在SEA/RC65/R6号决议中批准的“全民健康覆盖区域战略”；欧洲区域（EUR/RC62/R4号决议通过）的“健康2020”和“建设以人为本的卫生系统：实现更好卫生系统的创新方法”；东地中海区域EM/RC60/R.2号决议“全民健康覆盖”呼吁针对不健康的主要负担扩大提供以初级卫生保健为基础的、以人为本的综合卫生服务，以及“东地中海区域推进全民健康覆盖行动框架”；西太平洋区域WPR/RC58.R4号决议批准“以人为本的卫生服务政策框架”，以指导会员国根据本国国情制定并实施以人为本的卫生服务政策和干预措施，以及“2011—2015年西太平洋区域卫生人力资源行动框架”。

世界卫生组织秘书处响应以上呼吁，于2013年开始全组织范围协作，拟定以人为本的综合卫生服务框架。委托一批领先研究机构组成的合作团体撰写初稿，2013年10月，会员国、捐助界专家、民间社会代表、研究机构代表和秘书处对初稿进行了审查，审查后于2014年4月底完成二稿。之后又参考“卫生人力资源全球战略草案：卫生人力2030”进一步修改，2015年3月发布“以人为本的综合卫生服务临时框架报告”。

秘书处通过广泛磋商进程审查了该临时报告，其中包括对个人和组织开放的以网络为基础的公开磋商以及区域和会员国磋商。秘书处汇编了相关意见，以便更新该框架。收到的意见显示，人们广泛支持建议的愿景、战略和实施方法。

三、“以人为本的综合卫生服务框架报告”基本要求

根据WHA 62.12号决议“初级卫生保健，包括加强卫生系统”和其他相关决议，本框架提出卫生服务实现综合、以人为本的五条相互依存的战略。它呼吁进行改革，对卫生服务重新定位，使个人、家庭、卫生服务人员和社区处于卫生服务的中心地位，得到更能满足其需求的反应灵敏的服务的支持；该服务理念要求无论各国环境和发展状况如何，卫生部门内外都要相互协调。这些改革措施还包括人权方法，将获得卫生服务作为人人都应享有的基本权利，不论其民族、宗教信仰、性别、年龄、残疾与否、政治信仰以及经济或社会地位如何。