第五节 以人为本综合的卫生服务的支付方式
不同卫生服务供方支付方式的设计或改革，都需要相关信息为基础进行设计和测算。表9-5-1显示了工资制、固定预算制、按项目付费、按住院床日支付、按人头付费、按病程支付（如DRGs）、按绩效支付等不同支付方式，所需要的信息。
一、重视基层卫生服务：按人头支付
鼓励发展基层卫生服务的支付方式，是以人为本综合的卫生服务的战略的重要内容。图9-5-1显示了基层卫生服务“按人头付费”的设计流程，其要点为：①自下而上的卫生服务（包）的成本测算；②不同人群的风险调整系数；③建立数据库；④在前面三步基础上的自上而下的预算分配；⑤设计监测与质量保证系统。
图9-5-2和表9-5-2显示了某农村地区不同年龄和性别人群的基层卫生服务的成本相对值，可以看出不同年龄、不同性别人群的健康风险系数不同，因而其基本卫生服务的成本也不同，健康经费预算分配时需要考虑健康风险系数。
二、重视综合的卫生服务：按绩效支付
按照绩效支付（pay for performance，P4P）是后来发展的注重综合的卫生服务提供的支付方式。按绩效支付制度的基本构成要素包括：
绩效的测量包括两个方面的内容：
比如在英国，卫生服务提供和支付方式重视“临床结果”“组织系统”“患者感受”和“鼓励多提供服务”4个维度；而在阿富汗，则重视“患者和社区”“卫生工作者”“服务提供能力”“服务供给”“经济政策”和“卫生服务体系的整体视野”6个维度。
比如英国的卫生系统绩效框架包含129个指标，阿富汗有29个指标，巴西有17个指标，新西兰有10个指标。指标的多少，需要在结果的“可靠性”（更多的指标）和操作的“便捷性”（更少的指标）之间进行综合考量的平衡。
根据绩效目标完成的程度进行支付，绩效目标值需要合理制订。英国卫生系统绩效考核中的一些目标值设置得太低，结果造成费用的不可控制。
设置的指标值应考虑目标，尤其是考虑服务能力低的服务提供者，应该使绩效不佳的卫生服务提供者通过提高自身能力，而达到目标值，从而得到经费。
可以对卫生服务者的绩效进行排序，通过相对的名次来实现按绩效支付。在美国和韩国，这种做法的实施，提高了卫生服务提供者之间的竞争。
经济奖励的几个环节：①可以使用平均支付费率标准指标，或者使用总经费额度的一定比例指标；②奖励范围应该多大；③如何使用经济奖励来达到目的。
可以是公开报道或公告表扬，也可以与经济激励结合起来奖励，实践中非经济奖励可能运用不充分，或者仅有非经济激励，往往效果有限。
1.绩效测量的数据来源及可靠性，取决于信息系统。数据可以来自常规信息系统、医保支付数据、卫生服务提供者，也可以是已有数据系统或者只为按绩效支付目的收集的数据，还可以来自系统内其他部分的数据。
2.什么机构来负责数据的可靠性？
3.数据的可靠性有多强，数据可靠性的成本有多贵？
1.按照绩效支付的项目，卫生服务提供者是自愿参加，还是强制参加？
2.激励方式对绩效提高的杠杆作用有多大？
3.项目是如何被监测和评估的？
4.治理结构怎样？
三、以人为本综合的卫生服务：通过支付方式变革，改变资源配置
图9-5-3是中部非洲的案例，改革以前75%的资源被配置在住院服务、25%的资源被配置在基层卫生服务和专科门诊服务，结果是住院服务的过度庞大和能力过剩，即卫生经济学界常提到的卫生资源配置的“倒三角”状态；改革以后的资源门诊和住院服务各占50%，使得卫生服务提供体系更灵活、更贴近民众需求，也更有效率。
图9-5-4是1997—2007年间哈萨克斯坦Karaganda地区基层卫生服务的资金分配变化，与中部非洲经历了类似的改革过程。图9-5-5则是通过支付方式变革，引起卫生服务体系资源配置变化，进而影响疾病诊治和管理模式的改变，从而提高了卫生服务体系的效率，使得整个卫生服务体系更能体现以人为本综合的卫生服务的理念。此外，对基层卫生服务敏感疾病（如哮喘、溃疡、贫血、高血压、糖尿病等）的住院率变化，是衡量卫生服务体系向着以人为本综合的卫生服务方向变化的很好的监测和评估指标。
