第一节　医疗卫生服务体系整合研究背景

一、国外医疗卫生服务体系整合综述

国外对建立整合型医疗卫生服务体系的实践始于20世纪70年代，美国、英国、新加坡等发达国家对医疗卫生服务的整合模式做了一定的探索与实践，形成了关于医疗卫生服务体系整合较为完整的理论并开展一系列相关的实证研究。其中美国主要以健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）为代表，把服务的提供者医院、医疗小组进行整合，通过将医疗资源纵向整合，为居民提供一体化医疗服务，形成的比较典型的有凯撒永久医疗集团。美国的医疗机构整体数量上没有发生显著的变化，但出现医院集团化的趋势，医院之间整合资源并组建医疗集团，通过整体团队协同发展模式，实现了医疗保险与医疗服务提供的整合、供方和需方利益的整合及服务提供模式的纵向和横向整合，能够从常规门诊到住院治疗，以及诊疗康复、家庭护理、社会健康等方面提供全方位的连续服务。

英国则以国民医疗保健制度（National Health Service，NHS）体系下的医疗保健网络整合（integrated care network，ICN）为代表，减少了管理层级，使组织更加扁平化，提升了医疗服务体系的运行效率，也造就了一大批纵向整合的医疗集团，例如Smith医院托拉斯，拥有教学医院、社区医院，并和周边几乎所有的全科医生和基层医疗机构签订了双向转诊合同。新加坡对其卫生服务系统进行了重组，成立了6个“区域医疗体系”（regional health system，RHS），针对一体化医疗服务创新性开发干预方案，并引入竞争，达到提高服务效率和降低服务费用的目的。综合以上国家的经验，对于整合型医疗卫生服务的研究和实践主要集中在以下几个领域：①初级卫生保健层面各部门之间的整合以及初级保健与二级、三级卫生保健之间的整合，如英国医疗卫生服务体系；②对于老年人、需要长期特殊照顾的人群（如精神疾病患者）、儿童以及艾滋病患者人群所应接受的服务的整合，如美国医疗卫生服务体系；③对于糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等慢性非传染性疾病人群所应获得的服务整合，如美国医疗卫生服务体系。

二、中国医疗卫生服务体系整合现状

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视发展卫生与健康事业，从时代发展前沿和国家战略全局高度，提出了推进卫生与健康事业改革发展、维护人民群众健康的一系列新思想、新理念、新战略。

2015年，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》明确提出：构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系。

2016年，新世纪以来第一次全国卫生与健康大会召开，习近平总书记亲自出席会议并发表重要讲话，这是在全面建成小康社会进入决胜阶段、“健康中国”建设全面推进之际召开的一次重要会议。2016年中国政府相关部门财政部、原国家卫生计生委、人力资源和社会保障部与世界银行、WHO等三方五家，共同发表了《深化中国医药卫生体制改革》研究报告，正式提出在中国构建“以人为本的一体化医疗卫生服务模式”（people centred and integrated health-care services，PCIHCS）。作为围绕居民及其家庭的健康需要组织服务的提供模式，PCIHCS明确了核心领域与实施路径，建议转向以人群健康为重点，通过加强基层卫生体系提升服务质量，针对癌症和糖尿病等慢病患者提供更加有效的服务，采用信息手段来完善的数据的信息共享。

2017年10月，党的十九大报告再次明确了大健康观为人民群众提供全方位全周期健康服务的核心要义，更是上升到国家战略高度，进一步提升了大健康观的地位与意义，即“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。

我国医疗服务体系整合始于20世纪80年代，医疗服务体系整合的相关理论受到了国内学者和政策决策者的关注，国内学者和政策决策者就医学整合相关的内容、形式、策略等进行了较多的分析与探索，较为明确地阐述了医疗服务体系整合的概念、方式及机制研究，并在国内各地开展了医疗服务体系整合实证研究。据此，北京、上海、镇江及中国香港等地开展了对医疗服务体系整合的探讨。其中北京市以西城区的医疗服务共同体为代表，通过由北京大学人民医院、德外社区卫生服务中心及展览路社区卫生服务中心组成的医疗服务共同体，开展了医疗机构间的整合，逐步在共同体内实双向转诊，最终达到点对多点的区域内医疗服务体系网络化服务的效果，实现各级医疗机构的功能互补、共同发展。

上海原卢湾区探索了以瑞金医院为核心的区域医疗资源纵向整合，但是相关研究表明，上海市医疗资源纵向整合后的医疗服务连续性和费用方面效果不太理想，降低医疗费用的目标没有得到很好的实现。镇江则通过组建医疗集团，将城区几家公立医院与社区医疗服务中心分别纳入两家集团名下，不同级别、不同种类的医疗卫生相关组织机构及医务人员进行协调整合，为患者提供无缝隙、综合的医疗保健服务。中国香港则通过制定《医院管理局条例》，成立了一个非政府部门性质的公营机构——香港医院管理局，建立整合的治理体系，统一管理下属公立医院、专科门诊和普通科门诊等相关医疗机构。

目前，我国医疗服务体系整合模式主要涵盖技术援助、医院托管、院办院管及组建医疗集团或联合体等方式。按照整合的机构不同，可分为横向整合（同级同类）与纵向整合（不同级别、类别）。按照松散程度分类，有紧密型、半紧密型和松散型。按照整合的方式不同，则可分为实体整合与虚拟整合。虚拟整合则包括目前方兴未艾的借助信息化手段开展“互联网+健康”的做法。国务院办公厅发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确了支持“互联网+医疗健康”发展的鲜明态度与政策导向。同时在人员整合的方面和在家庭医生团队签约方面，建立“专科—全科”相结合的家庭医生签约服务模式，实现核心医院相应的专科医师服务团队与基层全科医师团队的团队协作。国内学者对于此方面的研究较为深入，也有较为全面的论述。

在资源总量一定以及考虑投入与产出的效率前提下，通过资源的重组实现最大化的配置效率是决策者的当务之急，而卫生健康事业作为一项错综复杂的公共服务供给，市场的资源分配作用、信息的有效共享和部门间的高效协同尚不能有效实现，导致帕累托改进无法达到最优。来自这一复杂而特殊领域的众多利益相关者，给整合带来了动力，也带来了一定的阻力。

我国虽然在医疗服务体系整合取得了一定的成绩，但医疗服务体系整合的理论研究与实践在中国才刚刚起步。目前我国优质医疗资源大都集中在大城市、大医院，而基层卫生服务机构的优质医疗资源则较为缺乏。加上就医无序与自由，形成了大医院的战时状态与基层机构门可罗雀的显著对比。对于医疗服务体系资源整合的系统研究较少，缺乏针对医疗服务体系资源整合的过程、环节进行的系统性研究，同时采取多种模式在某一特定区域内开展医疗服务体系整合，从整合的前提到实施的过程，再到最后的实施结果及评价体系建立，尚未见到明确的理论与实证研究成果。

在整合实践中运行机制、补偿制度、人员编制、医保支持、分配机制等配套机制上缺乏同步改革推进，加之卫生信息资源的共享并未有效实现，导致卫生信息平台效用无法真正发挥，碎片化、分割化的情况还很严重。在机构层面，来自不同层次、不同类别的机构，在功能定位、执行标准和团队文化方面均存在较大差异，医院乃至区域卫生文化整合仍然任重而道远。患者就诊记录与检查结果尚未实现在广大范围内、不同机构间共享。