第五节　造影剂

一、颅脑CT造影剂

目前用于CT检查的造影剂均为水溶性有机碘制剂，种类繁多，又分为：①离子型：离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺（可用于各种血管造影及静脉肾盂造影。用于不同器官时，其浓度亦不同）、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。离子型造影剂的不良反应发生率高，机体的耐受性差。②非离子型：如碘海醇（iohexol）、碘普罗胺（iopromide）及碘帕醇（iopamidol）等。非离子型碘造影剂较离子型毒副作用小，可用于各种血管造影及经血管的造影检查。非离子型造影剂不良反应发生率低，机体的耐受性好。③非离子型二聚体：如碘曲仑（iotrolan），多用于椎管内脊髓造影。

按照发生机制可以分为两类：①特异性反应或过敏样反应，与碘造影剂剂量、注入方式和速度无关，如皮疹、喉头水肿及过敏性休克等属于此类反应；②物理化学反应或非特异性反应，与碘造影剂的剂量、注入方式、速度和理化性质相关，如造影剂肾病属于此类反应。按照发生时间也可以分为三类：①急性不良反应，发生在造影剂注射之后1h之内；②迟发不良反应，发生在造影剂注射后1h到1周之内；③晚发不良反应，发生在造影剂注射1周之后。按照严重程度可以分为三类：轻度、中度和重度不良反应。①轻度不良反应：发生率为3%～4%，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏，症状具有自限性特点，一般不需要药物治疗，但应严密观察；②中度不良反应：发生率为1%～1.5%，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等，需要及时进行药物治疗，并严密观察，谨防升级为重度不良反应；③重度不良反应：很少见，发生率仅为0.01%～0.05%，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡，需要及时的辨别和快速有效的抢救，必要时联系相关抢救科室。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率，现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。

常见具体过敏样表现的处置如下：①恶心、呕吐：严重的胃肠道反应可适当使用止吐药；②荨麻疹：可使用静脉注射苯海拉明25mg，如果出现血压降低，可肌内注射肾上腺素0.1～0.3ml，必要时可重复；③支气管痉挛：a.面罩给氧（6～10L/min）；b.β₂ 受体激动剂类喷雾剂；c.肌内注射肾上腺素，血压正常时给予0.1～0.3ml，血压下降时给予0.5ml；④喉水肿：包括面罩给氧（6～10L/min）和内注射肾上腺素0.5ml；⑤迷走反射导致的低血压和心动过缓：a.抬高患者肢体；b.面罩给氧（6～10L/min）；c.静脉注射阿托品 0.6～1.0mg，3～5min后可重复，累积量不超过3mg；d.静脉快速滴注生理盐水；e.必要时可加用激素类药物，如地塞米松等。

对重度过敏样休克的处理意见：立即通知临床医师并召唤急救队伍参加抢救，同时现场医护人员应迅速判断患者的意识和呼吸情况；及时展开心肺复苏，尝试使用心电除颤仪等；应具备建立并保障气道开放的能力；使用氧气面罩和球囊通气；肌内注射肾上腺素，成人0.5mg，根据需要可重复；静脉生理盐水快速输注；静脉注射激素或H₁受体阻断药物。

有造影剂过敏史，过敏体质，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏，甲状腺功能亢进，甲状腺肿，严重心血管病患（如心功能不全、冠状动脉硬化、近期心肌梗死、长期心律失常和严重高血压等），体弱、脱水，严重肝、肾疾病，严重糖尿病，严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压和肺栓塞等），脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑损伤），副蛋白血症（瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症、浆细胞瘤），嗜铬细胞瘤（有高血压危象之危险），65岁以上老人及婴幼儿，过度焦虑，近期使用过造影剂，使用β受体阻断剂（易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓），长期使用钙离子拮抗剂（易导致心动过缓和血管扩张），使用白介素-2和/或干扰素治疗，使用双胍类降血糖药（易导致肾功能不全，乳酸性血症），镰状细胞贫血等。

二、颅脑MRI造影剂

MRI造影剂可以分为纵向弛豫造影剂（T₁制剂）和横向弛豫造影剂（T₂制剂）。T₁制剂是通过水分子中的氢核和顺磁性金属离子直接作用来缩短T₁，从而增强信号，图像较亮；T₂制剂是通过对外部局部磁性环境的不均匀性进行干扰，使邻近氢质子在弛豫中很快产生失相位来缩短T₂，从而减弱信号，图像较暗。

按磁性构成来分，MRI造影剂可以分为顺磁性、铁磁性和超顺磁性三大类。临床中常用的钆类造影剂就属于顺磁造影剂。

钆类造影剂不良反应的发生频率低于碘造影剂，且这些反应绝大多数是轻微的，重度的、危及生命的不良反应非常罕见。常见不良反应：注射部位冰冷、温热或疼痛、感觉异常，恶心伴或不伴呕吐，头痛和头晕，瘙痒风团、荨麻疹。不良反应分为：①急性不良反应，造影剂注射后1h内发生的不良反应；②迟发不良反应，造影剂注射后1h至1周期间发生的反应；③极迟发不良反应，造影剂注射1周以后发生的反应，包括肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）和体内钆残留。NSF是一种因患有严重肾病而获得的出疹性皮肤损坏性疾病，为慢性进展过程，可伴发全身皮肤和结缔组织的纤维化。欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）指南（2014年）把大环状造影剂列为NSF低度风险造影剂，如钆布醇，经临床验证常规剂量下使用钆布醇的肾功能不全患者，无任何一例NSF病例发生。有文献报道多次使用线性磁共振造影剂的患者齿状核有钆的残留，而使用大环状造影剂则不会有残留或影响很小。