第五节 白内障合并其他眼病
【临床特征】
当患者的晶状体混浊程度和矫正视力无法匹配时，应警惕是否同时合并有眼底或者视路疾病的存在。
合并有其他眼病的白内障患者其视觉电生理结果判读应紧密结合其临床情况，如瞳孔大小等，注意其他眼病对其视功能影响。
【治疗原则】
通常情况下若患者晶状体混浊不影响眼底疾病的治疗时，应先治疗眼底疾病，待病情稳定后再行白内障手术；若晶状体混浊程度影响眼底的随访和治疗时，应先行白内障手术再治疗眼底疾病。
一、年龄相关性白内障合并闭角型青光眼
【病例】
患者男性，86岁。主诉：右眼视力下降5个月。专科检查：右眼裸眼视力：0.01，左眼裸眼视力：0.5。右眼上方结膜可见滤过泡扁平，角膜透明，前房轴深约2.5CT，周边前房＜ 1/3CT，虹膜上方可见周切孔，晶状体C3N5；左眼上方结膜可见滤过泡扁平，角膜透明，前房轴深约2.5CT，周边前房＜ 1/3CT，上方虹膜可见周切孔，晶状体C2N3P0（图3-5-1）。右眼眼压：17mmHg，左眼眼压：21mmHg。诊断：双眼年龄相关性白内障；双眼小梁切除术后。患者电生理检查结果见图3-5-2，图3-5-3。
图3-5-1 双眼年龄相关性白内障合并闭角型青光眼患者前节照相
A.右眼前房轴深约2.5CT，虹膜上方可见周切孔，晶状体C3N5；B.左眼前房轴深约2.5CT，上方虹膜可见周切孔，晶状体C2N3P0
图3-5-2 与图3-5-1同一患者的FERG
双眼各项反应不同程度降低，右眼较显著，本患者为闭角型青光眼，但双眼小梁切除术后，因此可以散瞳行FERG检查
图3-5-3 与图3-5-1同一患者的FVEP
双眼均能诱发P2波，峰时未见显著延迟，波形稳定性好
图点评：
受屈光介质混浊的影响，双眼FERG的各波均明显降低，随着闪光强度的增加，a、b波幅值增加。FVEP未见明显影响，提示患者整个视觉通路的传导正常。结合患者电生理检查的结果预测患者术后效果应该比较理想。患者行双眼白内障手术后视力恢复至右眼0.4，左眼0.6。
二、年龄相关性白内障合并开角型青光眼、高度近视
【病例】
患者男性，67岁。主诉：双眼视力下降10余年。专科检查：右眼视力：数指/眼前（-23.00DS/-4.50DC ×85 = 0.05）；左眼视力：数指/眼前（-9.50DS/-3.00DC × 95 = 0.2）。右眼角膜透明，前房轴深约4CT，晶状体C2N4；左眼角膜透明，前房轴深约4CT，晶状体C2N2P2（图3-5-4）。右眼眼压：19mmHg，左眼眼压：16mmHg。其他检查结果（OCT、视野、电生理）见图3-5-5～图3-5-8。诊断：双眼年龄相关性白内障；双眼开角型青光眼；双眼高度近视。
图3-5-4 双眼年龄相关性白内障合并开角型青光眼、高度近视患者前节照相
A.右眼晶状体C2N4；B.左眼晶状体C2N2P2
图3-5-5 与图3-5-4同一患者的视盘OCT
双眼视盘下方及右眼上方、左眼颞侧厚度值变薄；右眼C/D = 0.61，左眼C/D = 0.33
图3-5-6 与图3-5-4同一患者的视野
A.右眼颞上方部分视野缺损，鼻上方视岛；B.左眼残存颞侧中心及周边视岛
图3-5-7 与图3-5-4同一患者的FERG
双眼部分反应不同程度降低，右眼较显著
图3-5-8 与图3-5-4同一患者的FVEP
双眼均能诱发P2波，峰时未见显著延迟，波形稳定性好
图点评：
患者为高度近视合并开角型青光眼，受屈光介质混浊的影响，双眼闪光ERG的各波均降低，右眼白内障程度更重，故幅值更低。闪光VEP未见明显影响，提示患者视神经的功能尚可。结合患者电生理检查的结果预测患者术后效果应该比较理想。患者行双眼白内障手术后视力恢复至右眼0.4，左眼0.6。
三、年龄相关性白内障合并视神经炎
【病例】
患者女性，69岁。主诉：右眼视神经炎治疗后3个月。专科检查：右眼视力：0.04（+ 1.500DS/-2.50DC ×90 = 0.04）；左眼视力：0.4（+ 1.00DS/-2.50DC × 90 = 0.5）。右眼角膜透明，直接对光反射迟钝，瞳孔直径约5mm，前房轴深约3CT，晶状体C3N3P1；左眼角膜透明，前房轴深约3CT，晶状体C3N2P1（图3-5-9）。右眼眼压：19mmHg，左眼眼压：16mmHg。其他检查结果（视野、电生理）见图3-5-10～图3-5-12。诊断：右眼视神经脊髓炎相关视神经炎；双眼年龄相关性白内障。
图3-5-9 双眼年龄相关性白内障，右眼合并视神经炎患者前节照相
A.右眼直接对光反射迟钝，瞳孔直径约5mm，晶状体C3N3P1；B.左眼晶状体C3N2P1
图3-5-10 与图3-5-9同一患者的视野
A.右眼残存鼻上方部分视野；B.左眼旁中心暗点
图3-5-11 与图3-5-9同一患者的FERG
双眼明适应30Hz反应轻度降低，余各项波形未见明显降低
图3-5-12 与图3-5-9同一患者的FVEP
双眼均能诱发P2波，峰时中度延迟
图点评：
患者右眼为视神经脱髓鞘改变，FVEP峰时明显延迟，经过治疗后病情稳定，要求行白内障手术，提高视力。结合患者电生理和视野检查的结果预测患者术后效果不理想，患者强烈要求行白内障手术，表示对手术效果理解。患者行双眼白内障手术后视力恢复至右眼0.1，左眼0.8。
四、并发性白内障合并视网膜色素变性
【病例】
患者男性，43岁。主诉：双眼视物模糊1年余，自幼夜盲。专科检查：右眼视力：0.15（+ 2.25DS = 0.3）；左眼视力：0.3（+ 2.50DS/-1.00DC × 15 = 0.4）。右眼角膜透明，晶状体C3N2P1；左眼角膜透明，晶状体C2N2P1（图3-5-13）。其他检查结果（OCT、电生理）见图3-5-14～图3-5-16。诊断：双眼并发性白内障；双眼视网膜色素变性。
图3-5-13 双眼并发性白内障合并视网膜色素变性患者前节照相
A.右眼晶状体C3N2P1；B.左眼晶状体C2N2P1
图3-5-14 与图3-5-13同一患者的黄斑区OCT
A、B.双眼黄斑区视网膜内界膜前见条带状增强反射，黄斑中心凹形态消失，视网膜局部组织反射增厚，椭圆体带反射广泛消失，RPE/脉络膜复合带组织反射粗糙，A为右眼，B为左眼
图3-5-15 与图3-5-13同一患者的FERG
双眼各项均未能诱发显著波形
图3-5-16 与图3-5-13同一患者的FVEP
双眼均能诱发P2波，幅值重度降低
图点评：
患者双眼为视网膜色素变性，FERG为熄灭型，长期在我院随访，近一年来因白内障加重视力进一步下降，要求行白内障手术。结合患者电生理检查的结果预测患者术后效果不理想，但患者表示对手术效果理解。患者行右眼白内障手术后视力恢复至0.4。
五、外伤性白内障合并铁锈症
【病例】
患者男性，42岁。主诉：左眼外伤1年余，视力下降3个月。专科检查：右眼视力：1.0（+ 2.25DS = 0.3）；左眼视力：数指/30cm（+ 2.50DS/-1.00DC × 15 = 0.4）。右眼角膜透明，晶状体透明；左眼角膜透明，1点位角膜缘可见长约1mm的白斑，内皮面可见黄色沉积物，晶状体C4N3，晶状体前囊可见黄色沉积物（图3-5-17）。其他检查结果（B超、UBM、眼眶CT、电生理）见图3-5-18～图3-5-22。诊断：左眼外伤性白内障；左眼球内异物；左眼铁锈症。
图3-5-17 左眼外伤性白内障合并铁锈症患者前节照相
A、B.左眼角膜透明，1点位角膜缘可见长约1mm的白斑，内皮面可见黄色沉积物，晶状体C4N3，晶状体前囊可见黄色沉积物
图3-5-18 与图3-5-17同一患者的B超
左眼可见晶状体后囊弧形回声，玻璃体腔内见点絮状、条状中低回声
图3-5-19 与图3-5-17同一患者的UBM
左眼前房浅，晶状体位置靠前，部分虹膜前粘，部分房角关闭，所见睫状体未见明显脱离回声
图3-5-20 与图3-5-17同一患者的眼眶CT
左眼晶状体旁可见高密度异物影
图3-5-21 与图3-5-17同一患者的FERG
右眼各项反应正常；左眼各项反应不同程度降低，其暗适3.0的b波降低尤其显著，呈负波型反应，提示其视网膜功能受损严重，内层视网膜尤其显著
图3-5-22 与图3-5-17同一患者的FVEP
双眼均能诱发P2波，左眼峰时较右眼轻度延迟
图点评：
患者左眼为眼内异物伤造成的铁锈症，角膜和晶状体均可见铁质沉积，FERG的b波呈负性波形，提示内层视网膜受损，术后视力恢复欠佳，但有行白内障和异物取出的手术指征。患者行左眼白内障联合异物取出手术后视力恢复至左眼0.4。
小结：视觉电生理对于无法评估眼底的成熟期白内障患者术后视力的预估具有重要意义。屈光介质的混浊对于闪光视网膜电流图的幅值影响较大，皮质混浊较核性混浊影响更大。闪光视觉诱发电位反映整个视觉通路的功能，受屈光介质混浊的影响相对较小。两者结合运用，可以指导医生更好地把握手术指征，判断手术预后，对于临床中复杂白内障手术有较强的指导意义。
（李嘉文 李付亮 段 平）