湿　病

湿有外湿、内湿之分，也有挟风、挟寒、挟热之别。外湿（风湿、寒湿、湿热、暑湿）之邪在肌肉关节，以发热身重，关节疼痛为主，外湿多挟风寒，易伤肌肉关节。本篇以外湿及其兼证为主。内湿多由过食生冷，损伤脾胃所致。二者常相互影响，难以截然分开。

一、病因

关于病因本篇无专门条文论述。结合临床，常见病因有“汗出当风”“久伤取冷”“饮酒汗出当风”“汗出身劳，衣里湿冷”“汗出入水中浴，水从汗孔入得之”等。一般在表、在上者为外湿，在里、在下者为内湿。外湿之伤于上者，即感受雾露之邪，或因连绵久雨，或受潮湿等地气而成。内湿多由饮食不节，过食生冷酒类所致。内湿易招致外湿，其人平日土德不及，而湿动于中，由于气化不达而湿侵于外，外内合邪；外湿易引动内湿，外湿困脾，脾不健运。“诸湿肿满，皆属于脾”，不论内湿、外湿，皆与脾有关；“脾不虚，湿不生，肾不虚，湿不留”，湿邪的产生不仅与脾有密切关系，亦与肾阳不足息息相关。

二、辨证

（一）湿痹

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）

本条论述了湿痹证候及其治法。湿痹是因湿流关节，阳气闭塞而产生的一种以疼痛为表现的疾病。湿为六淫之邪，湿邪致病也可以从外受而见表证，先伤人之太阳，所以太阳证必备。湿邪重浊，易流关节，关节疼痛而烦，疼痛剧烈，烦躁不宁。湿邪不仅流注关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证，内外合邪，湿邪重浊凝滞，脉沉主里，脉细主湿。湿性黏腻，大便排除不畅。湿阻于中，阳气不通，膀胱气化不利，则小便不利。

本条是外湿引动内湿，以内湿为主，而且以“中湿”为切题。治疗上要利小便，外湿则用微汗之法。李东垣：“治湿不利小便，非其治也。”如何辨外湿、内湿之先后关系？①先见关节疼痛，恶寒发热，继见泄泻，小便不利，为外湿引动内湿，法当微汗以解表祛湿，多能达到表解里自和。②先泻泄，小便不利，又出现关节疼痛，微发热恶寒，是内湿招引外湿，应先治内湿，气化行，里湿去，阳气舒展，外湿可望自解。本条以利小便为治，注家认为宜用五苓散倍桂枝治之。

（二）湿热发黄

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）

内湿素重之人，再感外湿，内外湿盛，侵及全身关节、肌肉，则全身尽痛。发热是湿邪郁久化热，湿热郁蒸不解，留于肌腠之间，身色如熏黄，黄而晦滞，可用茵陈五苓散。中土虚弱，内湿过盛，容易遭受外湿，是形成的一般规律。

（三）湿病误下辨证

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。（16）

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。（17）

本条论述了湿病误下变证。湿困经脉，痹阻阳气，出现背强，恶寒，故欲得被覆向火。外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而向上，则但头汗出。《医宗金鉴》：“湿家头汗出者，乃上湿下热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之汗也。”治当用温经散寒、舒展阳气之法。若误用下法，攻其里，则出现诸多变证。胃气不能下达，反逆而上出，则哕。寒湿在上，阳郁不能升腾，则舌上苔，湿润白滑，此为寒热错杂，下热上寒之象。阳内郁则渴欲得饮（丹田有热）；湿在上则不欲饮，反口燥；表湿内陷，气化不行，则上胸满、中纳呆、下小便不利。故治外湿宜发汗，治内热宜利小便。若非真正蕴结成实，湿去燥存的里实证，下法断不可用。

第17条，素体里阳虚，误下更虚，虚阳上越，则额汗出，微喘，小便不利是阴气下脱，下利不止是真阳失守，阴脱于下，阴阳两竭，故皆死。

三、治则

上湿纳药鼻中，内湿利小便，外湿微汗。

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18）

本条论述了湿病的发汗方法。外感湿邪先犯体表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻则一身尽痛。治应汗解。然汗之后为什么仍不愈呢？①汗不得法，当微汗而大汗。风为阳邪，易于表散，大汗则风邪可去，而湿为阴邪，其性黏滞而不能骤除，微微似欲汗出，主要兼顾阳气，微汗（表湿）使阳气内蒸而不骤泄，在肌肉、关节之间充满流行，缓缓蒸发，营卫畅，内湿俱去，湿邪自无地可容。②天阴雨不止，外湿气甚，疼痛加剧。

湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）

本条的辨证要点是脉沉细，腹中和，大便快。主证为鼻塞。张仲景第一个提出把药放在鼻中进行治疗，即外治搐鼻法。如鹅不食草、白芷、辛夷等放到鼻中，宣通肺气，祛散寒湿。

四、分型治疗

（一）表实

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）

麻黄加术汤方：

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）

杏仁七十个（去皮尖）　白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

本条论述了寒湿在表的证治和禁忌。湿家挟风寒，必有头痛发热，恶寒无汗等证，如有身痛剧烈（阳为湿遏，邪留肌肉所致），烦扰不宁的表现，则宜用麻黄加术汤，解表发汗、散寒祛湿。表实应发汗，但湿邪不宜过汗。麻黄加术汤，既解在表之寒，又除在表之湿。麻黄得白术虽发汗而不致过汗；白术得麻黄能行表里之湿。《神农本草经》：“白术主风寒湿痹”“止汗”。《名医别录》：“消痰水，逐皮间风水结肿……暖胃消谷嗜食。”苍术走表之力大于白术，临床可随证选药。

本病不可用火攻之。原因有二：①用艾灸、温针、火熏等法，逼其发汗，势必大汗淋漓，则风气去，湿气还在。②火热之邪内攻，与湿相合则可出现发黄、鼻衄，湿热相合之象。陆渊雷曰：“火攻乃汉末俗医常用之法，故仲景屡屡戒之。”《伤寒论》119条：“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。临床上要时刻注意。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）

麻黄杏仁薏苡甘草汤方：

麻黄（去节）半两（汤泡）　甘草一两（炙）　薏苡仁半两

杏仁十个（去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

本条论述了风湿在表的证治和成因。日晡指申酉戌时，午后傍晚前一段时间。阳明旺于申酉戌时，湿土当令，此时邪正交争，胃中有湿热，申时即下午3-5点发热相对高点。本病发热，是由于阴虚所致，伴盗汗，腰膝酸软等；或湿热血瘀，阳明腑实，此热势较高。至于日晡所加剧，不必泥定于肺与阳明，因为肺与阳明同属燥金，日晡为燥金旺时，若以日晡加剧作肺或阳明之病解释，便是曲解。本病即使日晡所不剧，也可用本方。

本症一身尽痛，发热，日晡所剧，湿无来去，风有休作。离经之汗液，既不得外出皮毛，又不能内返于经络，留于肌腠而为湿病，此为人身汗液之湿。或汗出之时，纳凉太过，使欲出之汗不得外泄，留着于肌腠而生湿。宜麻杏苡甘汤。

麻杏苡甘汤，解表除湿，轻清宣化，治疗风湿，剂量宜轻，不宜重，“轻能去实”“味淡则能化浊”。本方组方之妙，在于麻黄一味仅用半两，不在于多。麻黄，轻宣上焦，先开肺气，而发微汗。杏仁、苡仁，利肺气，导湿浊，使三焦通利。一升一降，一宣一利，妙在轻清，玲珑剔透。此外，本方加老鹳草、秦艽、威灵仙可以治疗急性风湿热；加小柴胡可以治疗急性肾小球肾炎伴日晡发热者。对症加减，还可以治疗牛皮癣，结节红斑，扁平疣。

本方兼治湿喘，云龙三现：寒喘以小青龙，热喘以麻杏石甘，湿喘以麻杏苡甘。

湿邪为病之特点，计有四项：①湿为黏腻之邪，能使气机不利；②湿邪发热，身热不扬，日晡则甚；③湿热伤人，身重酸楚，懒于活动；④脉来浮濡，舌苔白腻。临床要辨识明白，才可对症施治。

（二）表虚证

风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22）

防己黄芪汤方：

防己一两　甘草半两（炒）　白术七钱半　黄芪一两一分（去芦）

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

风客皮毛，卫阳不固，表虚，汗出，气津伤，则脉浮；湿渍经络，则身重。风湿在表，当用汗法，现汗自出，提示表已虚。

防己黄芪汤益气固表，祛风利湿，仍属微汗之剂。燥土固表之药多固表止汗，黄芪（祛皮肤中水湿，益气固表），温分肉，实腠理，合大枣、甘草调和营卫，养正祛邪。黄芪、防己、生姜，祛风泄湿，驱湿于外，《千金要方》《外台秘要》记载本方都用汉防己，专治风湿，祛肌肉之湿。黄芪、白术，振奋阳气，健脾燥湿于内，配防己以健脾去风湿。“去风先养血，治湿先健脾”，姜、枣，调和营卫，配甘草以补脾胃，生姜驱湿于外。临床上常用于治疗肾炎表虚不固者。

本方区别于桂枝汤证，桂枝汤证是先发热后头痛，先汗出后恶风，属于卫阳虚也。喘者可加麻黄以平喘；胃中不和者加芍药，即胃痛加芍药以止痛；气上冲胸者加桂枝，降气平冲逆；下者有陈寒加细辛，肾阳不足时日久的加细辛，温阳散寒。服药后衣被覆盖，“温令微汗”。药后反应，若如虫行皮中，正是卫阳复振，风湿欲解之兆，湿从外解。

本证护理方面要注意保暖，中医护理从1800年前就有了，“西医是从南丁格尔开始，过去没有”。可见中医学的先进。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23）

桂枝附子汤方：

桂枝四两（去皮）　生姜三两（切）　附子三枚（炮去皮，破八片）

甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方：

白术二两　附子一枚半（炮去皮）　甘草一两（炙）

生姜一两半（切）　大枣六枚（擘）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

风寒湿邪相互搏结，湿性黏滞重浊，则八九日不解；风寒湿阻碍气血通畅，影响到肌肉筋脉，出现身体疼痛。风湿相搏，则身重不可自转侧。不呕不渴，即无少阳呕、无阳明渴（无里热），说明风湿在表，无里实。脉浮提示风邪在表（风能令脉浮）；脉虚提示卫阳不振，表阳已虚，体质差，未化热伤阴；脉涩是湿邪。总之，本证为风湿表阳虚而风气偏胜。桂枝附子汤主之。桂枝附子汤，温经助阳、祛风化湿。《伤寒论》也有这个方子，是一个温散之方。

风邪非桂枝不能汗解，非生姜不能宣发。桂枝（重用），去在表之风邪，行营卫走表，有宣通之功，能导引三焦下通膀胱，以利小便。附子逐在经之寒湿，既治寒湿而止痛，助卫阳以固表，又治阳虚，振奋阳气，阳虚表证，最为对证。草、姜、枣，辛甘发散，调和营卫，以理表虚，风湿之邪从外解。草、枣，缓姜、附之性，助桂枝行津液。因芍药酸收，故去之。桂枝附子汤用量大，因风气偏胜，风湿在表，风为阳邪，容易外散，所以用量大，以速复其阳而祛风。

服桂枝附子汤后，风邪虽去，寒湿未尽除，仍然滞留于肌表经络，身体痛烦，不能自转侧。现在小便通利、大便硬，说明三焦气化功能正常，脾困而湿滞肌肉，与湿邪纯然在里不同。程门雪认为：“大便坚，应为大便溏。阳虚寒湿之体，服桂枝附子汤后体未复，小便利，大便溏。”金寿山认为：“大便坚是大便成形，说明前方服后阳气渐复，但湿气未尽。”总之，湿气偏胜，白术附子汤主之。白术附子汤，温经助阳、逐湿祛寒。

白术附子汤，与前方仅一味之差，即以白术易桂枝，脾阳不足，以白术运脾，且药量是前方的一半。本方微取发汗之剂，使湿邪从肌肉经脉外出。术、附，并走皮中，逐水湿。脾、肾阳不足，附子益火、白术温土，相辅相成。《本经逢源》云：“白术，生用有除湿益燥，消痰利水，治风寒湿痹，死肌痉疸，散腰脐间血及冲脉为病，逆气里急之功。”《名医别录》云：“白术消痰水，逐皮间风水结肿……暖胃，消谷嗜食。”此外，少量白术可健脾止泻，大量可运脾阳而通大便。（《重用白术治疗便秘34例疗效观察》福建中医药，1981，1）。针对“大便坚”，仲景急下存阴，其治在胃；东垣大补阳气，其治在脾。今风湿相搏，脾失健运，不能为胃行其津液……大便硬，重用白术，运化脾阳，行其津液，使便通湿去。服药后，“一服觉身痹”是手足不仁也，“如冒状勿怪”，有点头晕，像戴上帽子，是术、附药性进入皮里，逐水气，将寒湿排出的表现，“未得除故平”是还未除掉的缘故，所以不足为奇。《尚书·商书·说命》上说：“药不暝眩，厥疾不廖”，没有反应则不好。本方在《金匮要略》与《伤寒论》中的用量不同，以《金匮要略》为主。临床应用桂枝附子汤时，可根据病机加白术；用白术附子汤时一般不应加桂枝。

临床案例

便秘六七年，多年来，滋阴的麦冬、沙参、玉珍、石斛、知母；润下的火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁有之；泻下的大黄、芒硝、番泻叶；补益的党参、黄芪、太子参、淮山药、丛蓉、巴戟、狗脊……牛黄解毒丸、上清丸、更衣丸、槐角丸……开塞露、甘油栓、蜂蜜……皆使用过，效果不佳。今诊之，心烦易汗，寐食日减，脉细，苔白滑。治之以生白术90g，生地60g，升麻3g。4日后，胸鸣矢气，大便豁然而下，服20多剂，痊愈。

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）

甘草附子汤方：

甘草二两（炙）　白术二两　附子二枚（炮，去皮）　桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。

本方证是表里阳气俱虚，风湿两盛。风湿已由肌肉，流注关节，关节疼痛，掣痛不得屈伸。风性涣散，阳气不固，则汗出。阳随汗泄，里气更虚，故短气。湿胜则濡泄，阳虚而气化不行，则小便不利。汗出恶风，不欲去衣，身微肿是表阳虚而气滞；短气，小便不利是里阳虚，运化不及。治疗上，以甘草附子汤，温经助阳，益气除湿。风湿证无热自汗便是阳气大虚，当先固阳气为主。甘草、白术、附子，助阳健脾除湿，去内外之风湿，固护阳气，以防汗脱。桂枝，宣通营卫，并祛风，乃补中有发。白术、甘草，健脾燥湿。桂枝、甘草，散风邪助心阳，同时，炙甘草还可甘以缓急。所以病邪已入关节，意在缓而行之，以炙甘草为主，得微汗则外解。本方在临床上常用于风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨之痛、肌肉萎缩等病症。