第5节 房性心动过速
【概述】
房性心动过速（atrial tachycardia，AT）简称房速，系局限于心房的，节律规整的，包含多种起源于心房而无需房室结参与维持的心动过速，节律较房扑慢（110～250次/min）。持续性房速比较少见，占室上性心动过速的5%～10%，接受电生理检查的成人患者中房速占5%～15%，儿童发病率稍高一些。性别与发病无关，男、女发病率相等。房速可发生于心脏结构正常者，也可见于器质性心脏病患者，老年人患器质性心脏病的概率较大。在服用洋地黄的患者中低钾血症可促发房速。房速的症状、体征和预后常是与基础心脏疾病及心室率相关的。运动或应激可能会诱发心动过速。颈动脉窦按摩或腺苷可增加房室传导阻滞，减慢心室率。
【分类与发病机制】
1.基于对房速电生理机制的认识，规则的房速可分为局灶或大折返两种类型：
（1）局灶性房速（归因于自律性、触发活动和微折返机制）：激动规律地起源自心房很小区域（focus），然后离心扩布。2001年欧洲心脏病学会和北美心脏起搏及电生理学会根据局灶性房速的电生理学机制和解剖结构特点做了如下的定义：“局灶性房速激动起源于心房内小面积的异位灶，向整个心房呈离心性扩展，在心动周期的大部分时间心房内膜无电活动”。这个定义的主要作用是区别于大折返房速（房扑），后者折返激动围绕直径约为数厘米的中心障碍而环行，在整个心动周期都能记录到电活动。
（2）大折返房速（包括典型房扑和其他位于右房和左房的具有明显大折返环的扑动）。
2.按照临床表现，房速可有以下不同形式
（1）非持续性：3个或3个以上快速心房异位搏动连续发生，持续时间<30s，称为非持续性房速，常无自觉症状。
（2）阵发性房速：房速可骤发骤停，发作时间>30s，可持续数分钟、数小时甚至数日，多可产生明显的症状。
（3）无休止性房速：无休止性房速或称永久性房速，可能呈反复发作性或持续发作性。前者长时间描记心电图50%或50%以上为房速心律，房速与窦性心律交替出现，一连串的房速发作被窦性心律所分隔；后者房速持续不断发作，每次描记心电图或持续长时间描记心电图均为房速发作，从不出现窦性心律。异位P′波一般为150～180次/min，可因体位改变、深呼吸、吞咽动作、情绪改变、迷走神经张力变化等而发生改变，常可伴有一度及二度房室传导阻滞，二度房室传导阻滞可为文氏型或2：1。
【诊断与鉴别诊断】
1.发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。
2.心电图表现
（1）心房率通常为150～200次/min。
（2）P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。
（3）常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。
1）P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。
2）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。
3）发作开始时心率逐渐加速。
3.房速应与以下的心动过速相鉴别
（1）窦房结折返性心动过速（SNRT）：SNRT骤发骤停，程序电刺激可诱发或终止心动过速，其P波形态与窦性P波一致，既往认为此类心动过速由于窦房结内折返激动形成，但局限于窦房结内的折返激动从未得到证实。房速可起源于界嵴的整个长度，而起源于上界嵴的房速与窦性P波无法区分，因此，SNRT归类于起源于界嵴的房速更为适宜。
（2）一般的窦性心动过速（窦速）：如果房速呈持续性发作，起源于上界嵴，则与窦速很难区分。若心电图记录到心动过速发作与终止的情况则有助于两者的鉴别。房速不同于窦速之处在于其骤发骤停，“温醒阶段”（逐渐加速）或“冷却阶段”（逐渐减速）发生较快，通过3～4个心搏即可达到稳定的频率，而窦速的加速或减速发生比较缓慢，需30s到数分钟才到达稳定的频率。
（3）不适宜的窦速（IST）：房速与IST的鉴别主要依靠临床特点：
1）房速骤发骤停，发作间期心率可位于正常范围，而IST在白天心率持续>100次/min，轻微活动可明显增速，夜间心率可降至正常。
2）房速静滴异丙肾上腺素心率可加快，但P′波形态无改变，而IST静滴异丙肾上腺素后激动起源点可沿界嵴发生移动，P波形成可发生变化。
（4）心房扑动：大多数的心房扑动具有以下特点：
1）心房频率>250次/min。
2）F波呈波浪状或锯齿状（下壁导联特别明显），两个F波之间无等电位线可见。
3）心房扑动常呈2：1房室传导，有时两个F波中有一个F波与QRS-T波相重叠，只有一个F波清楚可见，极易与房速相混淆。按压动脉窦或静注腺苷抑制房室结传导，可显示被掩盖的F波，从而作出正确的诊断。
4）但上述的房扑特点并不完全可靠，有时由于心房病理改变或使用抗心律失常药物（如普罗帕酮、氟卡尼），F波的频率可<200次/min，房室传导1：1，F波之间也可见到等电位线。必要时应进行电生理检查进行鉴别。
（5）房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）：房速与AVNRT、AVRT的主要不同点有：
1）当房速起源于高位心房，P电轴向下，借此可排除AVNRT和AVRT，后两种室上速P电轴均向上。
2）房速的R2P间期可长可短，而且可不固定，主要取决于房速的频率及房室结传导时间，AVNRT和AVRT的R2P间期均固定不变，因其与心动过速发生的机制密切相关。
3）发生房室传导阻滞时（自发性或药物所致），房速可继续进行而不受影响，AVRT立即停止发作，少数AVNRT心动过速也可继续进行。
4）心动过速发作终止若以P波结束，房速可能性不大，因心房异位灶终止活动与房室传导阻滞同时发生概率很小，AVNRT和AVRT均属可能；若以QRS波结束，则无鉴别诊断价值。
5）心动过速发作开始出现“温醒阶段”，发作停止前可能出现“冷却阶段”，均提示房速，AVNRT和AVRT开始发作时心率即呈稳定不变。
（6）对疑难病例尚需进行电生理检查方能作出鉴别诊断。
【临床表现与预后】
房速可无自觉症状，但多产生一些症状，如心悸、头晕、胸痛、呼吸困难、乏力、晕厥等。器质性心脏病患者可出现心肌缺血、肺水肿等。症状的产生主要取决于房速的频率、持续的时间和有无基础心脏病等。局灶性房速的预后通常良好，尽管在其呈无休止发作时可能导致心动过速心肌病。
【治疗】
1.ACC/AHA/ESC对室上速的治疗 指南建议将β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂作为一线药物，因其不良反应较少。如果房速持续，应加用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药物。
2.如果服用洋地黄的患者出现房速，首先应考虑洋地黄中毒。治疗应包括停用洋地黄，低钾时用钾剂。如果心室率不是非常快，只需停用洋地黄。
3.三维标测系统能够快速定位心动过速起源，针对房速能够起到较好的消融效果。