第11节　心室扑动和心室颤动

【概述】

心室扑动（ventricular flutter，室扑）和心室颤动（ventricular fibrillation，室颤）室扑与室颤都是最为严重的心律失常，都造成心室的机械性收缩消失，失去排血的功能，完全等于心室停搏。室扑为一种介入室性心动过速（室速）和室颤之间的恶性心律失常，表现为规则、较宽大畸形的向上与向下的波幅相等的正弦波，频率为150～250次/min。室颤表现为心室波消失，代之以频率与振幅极不规则的颤动波，频率为150～500次/min。室扑和室颤均无法辨认QRS波、ST段与T波。

【病因与发病机制】

室颤和/或室扑可见于任何一种心脏病、其他疾病的严重状态或终末期。室扑和室颤的病因和发病机制可以被认为是心脏结构异常和一过性功能障碍两者之间相互作用的结果。心脏结构异常为室扑和室颤的形成奠定了基础条件，可分为4个方面：①急性或陈旧性心肌梗死；②原发性或继发性心室肥厚；③扩张、纤维化、浸润、炎症等心室肌病理改变；④房室旁路、离子通道及相关的基因变化等所导致的电结构或分子结构异常。一过性功能障碍包括：①暂时性缺血和再灌注；②心力衰竭、低氧血症和/或酸中毒、电解质紊乱等全身因素；③神经生理相互作用和促心律失常药物、代谢因素等毒性作用；④触电、雷击、溺水等。

室扑的发病机制可能为折返或触发活动，可以视为无脉搏室速的一种。室颤的发病机制非常复杂，存在不同的假说，其中以Moe（1962年）为代表的多重子波学说和以Gray（1995年）、Jalife等为代表的局灶起源学说（局部微折返或自律性增高）影响力最大。Wiggers、Chen等则提出以上述两种学说为基础的室颤分型，并在实验中证明两种类型的室颤可以共存于同一个心脏和相互转化。近年来，基础和临床研究结果表明，心室浦肯野纤维网和乳头肌可能在室颤的触发和维持中发挥重要作用。

【临床表现与预后】

1.病史

患者多有器质性心脏病史、糖尿病或心血管病危险因素或其他疾病的严重状态或终末期。

2.前驱症状

包括新的心血管症状的出现和/或原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力，发生在终末事件之前数天、数周或数月。但多数患者前驱症状既不敏感，也缺乏特异性。

3.临床表现

室扑和室颤的主要临床表现为意识丧失，呼吸快而表浅迅即转为呼吸停止，重度低血压，大血管不能测到脉搏，心音消失。

4.预后

室颤或室扑如未能及时救治，多在数分钟内因组织缺氧而导致生命器官损害或死亡。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

心电图或心电监测是室扑和室颤的最重要的诊断依据，但由于多数室颤发生在医院以外，即使发生在医院内也应争分夺秒抢救，故不能过分依赖心电图。因室颤和室扑占心脏骤停的绝大多数，故对于心脏骤停应优先考虑室颤或室扑。首先应识别意识丧失、无反应；触摸大动脉搏动有助于判定循环状态；在不影响抢救的前提下，要求用心电图了解心律失常的性质，以便采用有针对性的治疗方法。

室颤和室扑的心电图特征：

1.均无法辨认QRS波、ST段与T波。

2.室扑　表现为规则、较宽大畸形的向上与向下的波幅相等的正弦波，频率为150～250次/min。室扑持续时间较短，少数转为其他室速或恢复窦性心律，绝大多数迅速转为室颤。

3.室颤　表现为心室波消失，代之以频率与振幅极不规则的颤动波，频率为150～500次/min。颤动波较大者即粗波型室颤，颤动的波幅≥0.5mV，对电复律的反应和预后相对较好；细波型室颤是室颤波的波幅小于0.5mV，预后更恶劣。

（二）鉴别诊断

室颤和室扑需与导致心脏骤停的其他原因相鉴别。室颤和室扑占所有心脏骤停的70%～80%，其他原因包括无脉搏室速、心室停搏、无脉搏电活动等。体表心电图检查或心电监测可明确心脏骤停的类型。

【治疗】

（一）急诊处理流程

室颤、室扑发生后，即为心脏骤停，应及时采取有效的措施急救，使其循环和呼吸恢复。心肺复苏由环环相扣的生存链组成，即早进入急救系统，早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏。上述任何一个环节出问题，生存的机会都会减少。其成败的关键是速度。

1.考虑为无脉搏心脏骤停后，立即启动基础心肺复苏（CPR），包括进行胸外按压（按压频率100次/min）和人工呼吸；用自动体外除颤器对室颤、室扑和无脉搏室速者除颤；给氧；连接心电图监护/除颤器等。如在院外，同时联系急救医疗服务系统。

2.通过心电图监护/除颤器诊断为室颤/无脉搏室速后，给予1次最大能量电复律（单相波除颤360J；双相波除颤150～200J），电击后立即CPR。

3.判断是否仍需电复律　如仍为室颤/室速，继续CPR，给予1次电复律，电击后立即CPR。此过程中建立静脉通道。若电复律成功，进入复苏后处理。

4.判断是否仍需电复律　如仍为室颤/室速，继续CPR，经静脉通道静注肾上腺素或（和）加压素，给予1次电复律，电击后立即CPR。可应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物，尖端扭转型室速可用镁剂。

5.判断是否仍需电复律　如仍为室颤/室速，重复上述步骤。

6.抗心律失常药物治疗　抗心律失常药首选胺碘酮，剂量首剂为300mg（或5mg/kg）快速静脉注射1次，必要时重复150mg；利多卡因也可使用，但效果属于未确定类，剂量首剂为1～1.5mg/kg静脉注射，以后还可以给0.5～0.75mg/kg，总量为3mg/kg；若为QT间期延长所致的尖端扭转性室速，考虑使用镁剂，剂量为硫酸镁1～2g，稀释后5～20min静脉注射；抗心律失常药物多在除颤不成功时使用，也可以在除颤成功后使用以预防室颤复发。ARREST研究表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果，300mg静脉注射1次，必要时重复150mg，可改善院外心脏骤停患者的入院存活率，但对出院存活率的作用不明确。ALLIVE研究随机比较了胺碘酮与利多卡因，胺碘酮具有更高的复苏成功率。

7.复苏后处理　心肺复苏后仍存在许多问题，约有半数病人在24h内因复苏综合征而死亡。在自主循环恢复的几小时内，存在不同程度的心血管功能异常，如心功能异常，微循环异常和脑功能异常。12～24h趋向恢复正常。处理原则：提供可靠的心肺支持以保证组织灌注，尤其是脑灌注。应进行重症监护，寻找心脏停搏的原因，采取预防复发的措施（如血运重建、抗心律失常药物等）。应着重以下方面的处理：①维持有效循环；②维持呼吸；③防治脑水肿；④纠正水电解质紊乱和酸碱失衡；⑤防治急性肾衰竭；⑥防治继发感染等。

（二）长期治疗

1.室扑/室颤的预后差，院外发生室扑/室颤的患者存活率极低，故长期治疗的重点在于预防和治疗各种导致室扑/室颤的各种危险因素和临床疾病，对于发生或再发室扑/室颤风险较大的患者应进行危险分层，风险较大的患者应预防性植入ICD。

2.药物治疗

（1）器质性心脏病尤其伴有心力衰竭，应用β受体阻滞剂可降低总病死率和心脏性猝死发生率，但其有效作用可能并非由于其抗心律失常作用，而可能与其拮抗交感神经活性、改善心室不良重塑和改善心力衰竭预后等作用相关。

（2）多项临床试验结果表明Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮可使心肌梗死后的心律失常性病死率及院外心脏性猝死的病死率明显降低，但对降低总病死率作用很小。

（3）心脏性猝死占心衰总病死率的30%～70%，主要与快速室性心律失常有关。①对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗，可加用β受体阻滞剂或α、β受体阻滞剂。②在心肌梗死合并左心功能不全（EF≤30%～35%）的病人中，无论患者有无室性心律失常，ICD可以降低病死率。③心衰中室速药物治疗选择时以胺碘酮为主，可降低心脏性猝死，对总病死率降低可能有益。β受体阻滞剂使心脏性猝死率降低，总病死率降低。Ⅰ类钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险，不宜采用。

3.导管消融治疗

（1）近年来，射频导管消融治疗特发性室颤、心电异常性室颤（如长QT综合征、短QT综合征或Brugada综合征等所导致的多形性室速/室颤）和器质性心脏病室颤均取得一定进展。

（2）导管消融治疗室颤的靶点主要针两个方面：一个是消融诱发室速/室颤的触发灶，即诱发室颤的起源于浦肯野纤维或心室肌的室性期前收缩；另一个是在器质性心脏病患者中，通过射频导管消融消除或改良与多形性室速/室颤相关的器质性心脏病瘢痕基质（substrate），从而治疗室颤或减少室颤发作。

（3）由于室颤等同于心脏骤停的不良预后，即使成功消融室速/室颤的触发灶或成功消融或改良导致室速/室颤的基质，如有适应证也应植入ICD以防治心脏性猝死的发生。

4.ICD治疗

（1）ICD在室速/室颤的治疗中具有重要的价值，不仅能在室速/室颤发作时立即有效地终止，而且是迄今为止降低心脏性猝死率最有效的手段。

（2）AVID、MUSTT、CIDS、CASH等二级预防临床试验表明，ICD可以显著降低恶性室性心律失常患者的病死率，其效果明显优于抗心律失常药物。尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的患者，从ICD获益更大。

（3）多个ICD一级预防试验，如MADIT、CABG-Patch、MADIT-Ⅱ、COMPANION、DEFINITE、SCDHeFT、DINAMIT等试验均证实其在器质性心脏病合并明显心功能不全患者中，有减少心脏性猝死和总病死率的作用。

（4）多项研究表明，双心室同步起搏+ICD（CRT-D）可明显降低伴严重左心功能不全患者的总病死率。

（5）目前ICD/CRT-D用于心脏骤停/心脏性猝死的二级预防Ⅰ类适应证包括：

1）由于室颤或血流力学不稳定性室速引起心脏停搏后存活的患者，排除可逆性因素，需植入ICD（证据等级：A）。

2）存在自发持续性室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定，均可植入ICD（证据等级：B）。

3）不明原因的晕厥患者，在电生理检查时诱发出有临床意义的血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应植入ICD（证据等级：B）。

（6）目前ICD/CRT-D用于心力衰竭患者心脏骤停/心脏性猝死的一级预防Ⅰ类适应证包括：

1）优化药物治疗至少3个月（心梗后至少>40d），LVEF≤35%，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级（证据水平A级）。

2）心梗后>40d，LVEF<30%，NYHA心功能分级Ⅰ级的左室功能不全病人（证据水平A级）。

3）因陈旧心梗所造成的非持续室速，LVEF<40%，电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速（证据水平B级）。

（王祖禄　董建增）