第十五节　肾结石

一、肾结石病人“一病一品”护理路径

二、肾结石病人“一病一品”护理方案

肾结石是泌尿系结石中最常见的疾病，是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，多发生在青壮年，左右侧发病率相似。肾结石通常无症状，当结石在尿路中移动时才会引起症状，出现不同程度的血尿或者尿路梗阻，还可以伴有疼痛、尿路感染、全身性败血症、恶心、呕吐等。病人也可突发严重腰部绞痛或腹痛，其中肾绞痛是上尿路结石的典型症状，表现为突然发作的脊肋角和腰部的剧烈疼痛，常伴有放射痛，受累部位为同侧下腹部、腹股沟、股内侧。肾绞痛可间歇性发作，部分病人疼痛呈持续性，伴阵发性加重。

（一）肾结石病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

留置肾造瘘管评估

（1）评估方法：

对于入院时留置肾造瘘管的病人，护士要在病人入院时评估肾造瘘管的置管位置、置管时间、管路是否通畅、引流液的颜色、性质及量、造瘘口周围皮肤完整情况以及敷料有无渗血、渗液等。

（2）护理措施：

完善管路标识；更换引流袋；如果管路发生堵塞、敷料有潮湿、渗血、渗液等异常情况应及时通知医师并给予相应处理。

4.症状护理

（1）腰痛：

缓解疼痛是治疗结石急性发作的第一步。采用标准疼痛评估工具评估病人的疼痛程度。轻度疼痛指导病人听音乐，与他人聊天等方式转移注意力；严重时通知医师并遵医嘱给予病人解痉止痛药物。

（2）血尿：

嘱病人多饮水，饮水量在2 000～3 000ml为宜，勤排尿，保证尿量在2 500ml以上。当出现大量血尿时，及时通知医师，给予相应的处理。

（二）肾结石病人手术前

【耐心讲】

1.病因

年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成有很大影响。代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见原因。

（1）性别和年龄：

尿石症的人群发病率为2%～3%，好发年龄为25～40岁。成年男性比女性更容易患结石病，男性患病率是女性的2～3倍。

（2）种族：

有色人种比白色人种患病率低。随着生活水平的提高、饮食的不合理搭配、蛋白质和糖分摄入的过多，我国肾结石的新发病率呈上升趋势。

（3）地理环境和气候：

尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高，我国南方比北方更为多见。

（4）饮食和营养：

营养成分与饮食结构对尿石症的形成有重要影响，营养状况好、动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石。流行病学调查发现水质的软硬对结石的发病率没有影响。水分摄入过少或损失过多会促进结石的形成。

（5）职业：

从事高温工作、外勤工作、职业司机等人较易患有结石。主要是由于工作环境的温度较高、排汗量增加所致。

（6）各种代谢因素：

包括尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症和低镁尿症。

（7）药物相关因素：

药物引起的肾结石占所有结石的1%～2%，药物诱发的结石形成的原因有两类。一类为能够诱发结石形成的药物，如维生素D、维生素C等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。另一类为溶解度低的药物，在尿液浓缩时析出形成结石，药物本身就是结石成分，如氨苯蝶啶等。

2.临床表现

（1）疼痛：

40%～50%的肾结石病人有腰痛症状，原因是结石造成肾盂梗阻，通常表现为腰部的酸胀、钝痛。如肾结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻，肾盂内压力突然增高，可造成肾绞痛。肾绞痛是上尿路结石的典型症状，表现为突然发作的脊肋角和腰部的剧烈疼痛，常伴有放射痛，受累部位为同侧下腹部、腹股沟、股内侧。肾绞痛可间歇性发作，部分病人疼痛呈持续性，伴阵发性加重。

（2）血尿：

表现为肉眼或镜下血尿，一般于腰痛后出现，与结石对集合系统的损伤有关。约80%病人可出现血尿，镜下血尿更为常见。若结石引起尿路完全梗阻或结石固定不动时，则可能无血尿。部分病人可以只出现无痛性全程肉眼血尿。

（3）排石：

部分病人可以排出结石，排石常在肾绞痛发作后出现，也可以不伴有任何痛苦。应收集排出的结石进行成分分析以发现可能的代谢因素，利于结石的治疗和预防。

（4）并发症：

当继发急性肾盂肾炎或肾脓肿时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。双侧肾结石、功能性或解剖性孤立肾结石阻塞造成尿路急性完全梗阻时，可导致无尿和急性肾功能不全。肾结石引起慢性梗阻时，可引起肾积水和慢性肾功能不全。

3.肾结石分类

根据结石所在部位不同，肾结石可分为肾集合管结石、肾盏（肾盏憩室）结石、肾盂结石、鹿角形结石。

4.治疗

目前临床常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管肾镜取石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）、腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy，LUL）。根据医师为病人确定的手术方式，向病人简单介绍手术的流程及需要配合的要点。以下手术是指经皮肾镜取石术。

5.常规检查

（1）实验室检查：

尿液分析可见到肉眼血尿或镜下血尿，伴有尿路感染时可为脓尿，尿细菌培养可为阳性。血生化检查中尿素氮、血肌酐结果等可大致反映病人的肾功能状况。注意事项：嘱病人留取标本时要严格遵守无菌原则，留取中段尿液，并及时送检。

（2）泌尿系统平片（kidney ureter bladder，KUB）：

主要用于术前定位，明确结石位置、形态、大小和数量，便于手术顺利进行。术后用于复查结石取出情况及双“J”管留置的位置情况。注意事项：手术前定位后要求尽量减少活动，防止结石位置发生变化。

（3）泌尿系B超：

用于诊断肾、输尿管上段及膀胱结石，了解有无肾积水、肾实质厚度等。注意事项：检查前嘱病人憋尿，保证膀胱充盈。

（4）静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）：

用于了解尿路的解剖结构，确定结石在尿路的位置。注意事项：检查前行肠道准备，询问病人有无碘过敏史，必要时做碘过敏试验，检查时向静脉内推注造影剂，检查过程中听从医师要求进行配合，检查后嘱病人多饮水以促进造影剂的排出。

（5）CT：

能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。

6.术前准备

（1）控制疼痛与感染：

多数病人存在肾绞痛，应及时采取镇痛措施，具体措施同症状管理部分。术前感染的控制是手术及术后病人安全的保证，相关研究结果表明，术前预防性抗生素的使用可以有效降低术后感染和其他并发症的发生率。一般手术当天选用广谱抗生素预防感染。

（2）肠道准备：

术前一日上午指导病人正确口服缓泻剂，并于当晚10点以后禁食禁水。护士要向病人耐心讲解服药后可能出现的症状，并叮嘱病人如厕时注意安全，如果出现心慌、头晕等症状，及时休息并通知护士，以免发生意外。

7.心理护理

利用肾结石宣教展板对病人进行健康教育，内容包括经皮肾镜取石术后双“J”管的放置位置，手术后可能出现的症状（尿急、尿频、尿痛、血尿及发热）的处理方法及注意事项。护士向病人讲解手术后尿袋及肾造瘘袋的安全放置位置与方法，防止尿管及肾造瘘管打折、受压、脱出、阻塞等情况的发生的注意事项。使病人更直观地了解疾病、手术及置管等相关情况，提高病人的理解度，减轻病人焦虑紧张情绪。

（三）肾结石病人手术后

【耐心讲】

1.活动指导

根据病人的手术情况指导病人正确、安全、有效的活动。腰麻术后病人常规去枕平卧6h，之后可以枕上枕头，双下肢恢复知觉后，可做主动屈伸运动。全麻术后病人返回病房后即可枕枕头。术后第一天清晨，由护士协助病人循序渐进下床活动，活动时将尿袋放置在耻骨联合以下，将肾造瘘袋固定在造瘘口以下，防止液体反流。同时注意观察尿袋及肾造瘘袋里尿液情况，如果出现大量的血块或鲜红色的尿液，及时通知医师。

2.饮食指导

腰麻或硬膜外麻醉的病人麻醉清醒后，可以少量多次饮水。6h后可以逐步恢复至正常饮食。全麻病人术后6h内禁食水，6h后可进食米粥、面条、鸡蛋羹等易消化的半流食。术后第一天，恢复正常饮食，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，多饮水，促进细小碎石的排出。美国泌尿外科协会和加拿大泌尿外科协会指南均建议结石病人每日饮水量为2 000～3 000ml，并保证尿量在2 500ml以上。护士耐心向病人讲解多饮水能稀释尿液，防止结石的形成。同时多饮水还有冲洗尿道的作用，减轻尿路刺激征的症状，防止或减轻术后出血，降低术后感染发生的风险。

3.留置管路指导

指导病人正确固定尿袋及引流袋，卧床期间将尿袋及引流袋固定在床边，以便于尿液和引流液的流出。切不可将其直接放在地上，以免发生感染。下地活动时，将尿袋及引流袋固定在裤缝处，并低于尿道口；翻身活动时，避免牵拉尿管或将尿管压、折在身下；防止管路滑脱；若发现管路堵塞及时通知医务人员。

4.预防并发症

经皮肾镜取石术后常见的并发症包括感染、出血、尿瘘和残余结石。嘱病人出现上述症状不要太紧张，应及时通知医师进行处理。

5.拔除管路后指导

（1）尿管：

拔除尿管后可能出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，嘱病人多饮水（2000～3 000ml），拔管后第一次排尿要通知护士，若病人2h内未自行排尿应由护士检查膀胱充盈情况，如膀胱充盈应及时通知医师给予处理。

（2）肾造瘘管：

拔除肾造瘘管后可能出现造瘘口漏尿情况，告知病人如敷料被尿液浸湿医师可随时为病人进行换药，如衣物被浸湿可随时更换。

【细心观】

1.监测病人生命体征

术后6h进行心电监护，严密观察病人的生命体征，每小时记录护理记录。如果病人出现血压明显下降、心率明显增快、呼吸加快，应高度怀疑有出血的可能，及时通知医师并采取有效措施。注意病人体温变化，因术中冲洗易导致尿路细菌或致热源通过肾血管吸收入血而引起菌血症。

2.观察管路情况

护士注意随时观察引流液的颜色、性质、量。尿液为淡黄色，每日尿量为1 500～2 000ml；肾造瘘管引流液为血性，一般1～3d内颜色转清，不需处理。若短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，需警惕大出血，及时通知医师。

3.观察肾造瘘伤口情况

护士细心观察病人肾造瘘情况（有无渗液、渗血，周围皮下有无渗出、血肿），如出现以上情况及时通知医师处理。

【诚心帮】

1.对于生活照料，护士要评估病人的病情和自理能力后给予科学的帮助。如果病人生活完全不能自理，则由护士进行护理，如洗漱、喂饭等；如果病人生活部分不能自理，护士协助病人完成，如协助病人如厕、洗浴等；如果病人能自理则鼓励病人自己完成，以促进康复。

2.肾结石术后病人如出现发热情况，因退热出汗常较多，护士应及时为病人更换病号服和干净的床单被罩。必要时可为病人行床上擦浴，以保证病人干燥、舒适。

3.肾结石术后病人第一天早晨需要复查KUB。如有需要，护士在前一天为病人预约配送服务，当日送病人进行检查。

4.肾结石术后病人第一次下床活动时，护士和护理员共同协助病人，以保证安全，并防止管路滑脱及直立性低血压的发生，如出现以上情况，及时通知医师，给予处理。

5.注意管路安全，保证管路通畅，勿受压、打折、堵塞，妥善固定管路，防止管路意外脱出。对于出血的病人，应准确记录肾造瘘引流量及尿量，做好管路的宣教。

（四）肾结石病人出院时

【温馨送】

1.告知病人详细的办理出院手续流程。

2.告知病人出院后注意事项，并给予病人出院指导单页。

（1）饮食指导：合理饮食可以预防结石复发。建议病人多饮水，保证每日尿量达到2 500ml。减少蛋白质肉类的摄入，多吃绿色蔬菜。根据结石成分，合理调整饮食。①尿酸结石应吃低嘌呤饮食，如鸡蛋、牛奶，应多吃水果和蔬菜，碱化尿液。禁食肝、脑、肾等动物内脏，肉类、蟹、菠菜、豆类、菜花、芦笋、香菇等也要尽量少吃。②胱氨酸结石应限制含蛋氨酸较多的食物，如肉类、蛋类及乳类食品。③草酸钙结石应食低草酸，低钙的食物，如尽量少食菠菜、海带、香菇、虾米皮等食物。④磷酸钙和磷酸镁氨结石应食低钙、低磷饮食，少食豆类、奶类、蛋黄食品。

（2）生活方式：不良的生活方式（如肥胖和高血压）会增加结石形成的风险，所以嘱病人根据自身实际情况，每日进行适当锻炼，合理控制体重。

（3）用药管理：若有口服药，遵医嘱按时服药。

（4）复查与特殊情况：出院回家后若出现血尿，结石部位疼痛，及时到门诊就诊。并叮嘱病人3个月后门诊复查，以后每半年左右进行复查，注意结石有无复发，做到早诊断、早治疗。

3.告知留置双“J”管的病人相关注意事项　告知病人留置双“J”管的时间（通常为1～3个月），以及留置期间的注意事项，如禁止剧烈活动，以防止双“J”管错位。嘱病人多饮水，每日饮水量2 000ml以上。告知病人留置双“J”管期间可能出现的异常情况及处理方法。重点提醒病人拔管时间，并讲解双“J”管拔除的方法及注意事项。

4.优化病人预约拔除双“J”管的流程　为减少病人双“J”管门诊拔管的预约时间，我们建立了留置双“J”管病人出院随诊单（附录76），与膀胱镜室进行沟通协商，将双“J”管出院后随诊单作为拔管凭证，方便病人拔管，缩短病人的拔管等待时间。

（五）肾结石病人出院后

【爱心访】

寻找薄弱环节，加强出院后留置双“J”管病人的随访工作。

1.建立随访通讯录，记录每位病人的基本情况与疾病情况（1～3个月）。

2.根据疾病特点及治疗需要，制订随访时间表，定期专人电话随访。

3.建立良好的护患关系，向病人讲解随访的必要性与重要性，以取得病人的积极配合，留置双“J”管病人随访表见附录77。

三、肾结石病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：管路安全“SAFE”计划

1.意义

英文单词“SAFE”是安全的意思，引流管护理的核心目标，就是确保病人的引流管百分百安全。

（1）Smoothly（通畅）：

确保病人的引流管百分百通畅；

（2）Accurately（精确）：

确保病人的引流液计量百分百准确；

（3）Fastness（牢固）：

确保病人的引流管百分百固定牢固；

（4）Education（教育）：

确保对病人的引流管百分百指导到位。

2.方法

（1）保持引流管的通畅，勿压迫、折叠管道，所有班次交班时适当挤压引流管，观察引流液，确保引流通畅。

（2）由护士帮助病人记录引流液，并定时倾倒，叮嘱病人切勿自行倒掉尿液和引流液，充分确保病人的引流液计量准确。

（3）向病人及家属解释置管的目的及妥善保护好各引流管的重要性，告知病人翻身、活动时勿牵拉引流管。

（4）病房引流管实行“双固定”，除尿管外，其他引流管均使用“二次固定贴”。

（5）术前，护士向病人讲解术后可能带有的管路，使其做好术后携带引流管的心理准备；术后，护士向病人一一介绍所有留置的管路，并给予相应的指导。

（二）专科护理品牌：带双“J”管病人的出院随访

1.意义

出院后，病人的双“J”管通常留置术后1～3个月，在这期间，病人脱离医院环境，如果病人体内管路发生异常，比如移位等，可能会忽视或处理不当，因此，病人出院后护士通过电话回访了解病人的带管情况，能及时了解病人管路是否出现异常，并且能给予病人相应的健康宣教以及出现异常后的及时干预。

2.方法

随访护士会在病人拔管前及拔管后进行电话回访并记录在随访表上，了解病人出院后留置双“J”管期间有无发热、疼痛、血尿等症状，对病人的饮食、活动等给予相应的指导，并提醒病人拔除双“J”管的时间。告知病人留置双“J”管期间可以进行正常活动，但要避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等），以免引起双“J”管滑脱或上下移位。另外，留置双“J”管期间要多饮水，勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流。若出现腰部不适、疼痛、血尿以及尿频、尿急、尿痛、发热等症状，及时就诊复查。

（张　萌　冯　佳　肖艳艳　黄燕波　丁炎明　刘　霞）