胃痛案五

刘某，女，49岁。

首诊时间：2021年4月11日。

主诉：胃脘部胀痛反复发作4年余，加重4个月。

现病史：患者自诉4年前因情志不畅出现胃脘部胀痛，伴反酸、烧心，自行间断口服奥美拉唑肠溶胶囊，每次20mg，每日3次，胃脘部胀痛症状未见明显好转，反复发作。4个月前胃脘部胀痛症状加重，遂至肇东市人民医院行胃镜检查，结果示浅表萎缩性胃炎伴糜烂、食道炎，今为求中西医结合系统治疗，遂至黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊。患者现症见：胃脘部胀痛，伴反酸、烧心、嗳气，右侧胁肋部胀痛，情志易怒，口干口苦，胸闷气短，纳、寐尚可，小便黄，大便黏滞，1～2日1行。舌质暗，苔白腻，脉弦。

辅助检查：①胃镜示浅表萎缩性胃炎伴糜烂、食道炎；②消化超声示肝脏弥漫性病变、胆囊受累、胆囊炎（肇东市人民医院，2020-12-30）。

中医诊断：胃脘痛—肝气犯胃。

西医诊断：①浅表萎缩性胃炎伴糜烂；②食道炎；③胆囊炎。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴　胡10克　　生白术15克　　石决明30克（先煎）　　海螵蛸30克（先煎）

金钱草30克　　郁　金15克　　白　芷15克　　威灵仙15克

黄　芩10克　　栀　子10克　　草豆蔻15克（后下）　　乌　药15克

佛　手15克　　紫苏子15克　　炒黄芪10克　　太子参10克

7剂，日1剂，水煎300毫升，早晚分服

二诊：患者服上药后胃脘部胀痛症状好转，反酸减轻，眼干眼涩，饮食、睡眠尚可，大便正常。舌质暗，苔白腻，脉微弦。遂于上方减炒黄芪、太子参，加夏枯草15克，密蒙花10克，以清肝明目。

方药：柴　胡10克　　生白术15克　　石决明30克（先煎）　　海螵蛸30克（先煎）

金钱草30克　　郁　金15克　　白　芷15克　　威灵仙15克

黄　芩10克　　栀　子10克　　草豆蔻15克（后下）　　乌　药15克

佛　手15克　　紫苏子15克　　夏枯草15克　　密蒙花10克

10剂，日1剂，水煎300毫升，早晚分服

三诊：患者服上药后诸症明显好转，为巩固治疗，效方不变，继服15剂。

随诊1年，病情稳定，症状未见反复发作。

【按语】

叶天士《临证指南医案·脾胃》中，对于脾胃病的治疗强调“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”。故谢教授对于胃脘痛的治疗以调节脾胃气机升降有序为本，以温胃散寒、清利湿热、疏肝理气、消食导滞、活血化瘀等法祛除阻滞于胃腑而影响气机运化的实邪；以辛开苦降、健脾益气、养阴和中等法健运疏调中焦气机壅塞。

肝脾气机升降相互影响。脾主升清，胃主降浊，上下通达，生机蓬勃；肝主升发，胆气主降，升降相宜，气机调畅。肝胆脾胃升降相因，运转气机，生机不息。谢教授认为临证不可仅注重肝疏脾土作用，还需重视气机调畅的作用，脾气升则肝气自升，胃气下降则胆火随行。

本例胃痛患者因情绪不佳而致肝失疏泄，肝胃不和，气机郁而不畅而发痛。肝气横逆克于脾土，胃肠之气郁滞于中而见胃脘部胀痛；肝郁日久而化火，胃气随肝胆之火上逆而见反酸、烧心、嗳气。患者舌质暗，苔白腻，脉弦。四诊合参，为肝气犯胃之象，故以疏肝理气、和胃止痛为基本治法，以柴胡、郁金、佛手、紫苏子疏肝理气；加金钱草、龙胆草、黄芩、栀子、白芷、威灵仙以清降胆热，和降胃气；以海螵蛸、石决明制酸止痛；以白术、草豆蔻、乌药、黄芪、太子参通降郁滞的中焦气机。二诊时，主症已基本缓解，复现眼干、眼涩之症，遂予夏枯草、密蒙花以清肝明目。

煅海螵蛸、煅海蛤壳、煅瓦楞子、浙贝母，谢教授命其名曰“四石”，均具有制酸止痛之功。海螵蛸还可收敛固涩，海蛤壳还长于软坚散结，瓦楞子又具祛瘀散结之效，浙贝母还可化痰止咳。四药合用，各取所长以制酸和胃。