第一篇 产科
第一章 产前检查及孕期保健
第一节 产前检查
产前检查（antenatal care）与孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。通过对孕妇及胎儿的孕期监护，能够及早发现并治疗妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式，保障母婴安全。著名产科学者Eastman曾经指出，在当今时代，通过孕期保健来保障孕产妇生命，这是其他任何手段都无法比拟的。
2011年，中华医学会《孕前和孕期保健指南（第1版）》发布，这是我国制定的适宜我国国情的第一部孕前和孕期保健指南。通过该指南在全国的实施和推广，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用。近年对产前检查的方案又有了新的认识，特别是对产前筛查相关技术的快速发展了解更深入，为此，中华医学会妇产科分会产科学组决定在《孕前和孕期保健指南（第1版）》的基础上，参考美国、英国、加拿大和世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）等发布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》、国家卫生健康委员会发布的相关管理办法和技术规范，同时也考虑了卫生经济学的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。主要内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。其中必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。
早孕期检查记录摘要
女性，31岁，孕3产0（G3P0），因“停经57天，B超提示宫内早孕”于2018年2月13日来产科门诊就诊。末次月经时间：2017年12月18日，既往月经规则，4~5天/28天，量中，无痛经。5年前人工流产一次，3年前孕28周早产一次。无腹痛及阴道流血，超声检查提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。有生育要求。
【问题1】
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路：该孕妇为育龄期女性，月经周期规律。有明确的停经史，超声检查见胚芽及原始心管搏动，可诊断为宫内早孕。有早产史，为早产高危孕妇。因有生育要求，本次检查为首次产检，目的：①确定孕妇和胎儿的健康状况；②估计和核对孕期或胎龄；③制订产前检查计划。
知识点1：产前检查的次数与时间
合理的产前检查时间及次数不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，世界卫生组织（2016年）发布的孕期保健指南将产前检查次数增加到8次，分别为：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。
根据中华医学会《孕前和孕期保健指南（2018）》，推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。
【问题2】
早孕期（6~13+6周）的产前检查包括哪些内容？
应详细询问病史，进行全面的体格检查、产科检查及必要的辅助检查，同时做好健康教育及指导。根据孕妇具体情况，早孕期产前检查可以分为两次进行，包括6~8周和11~13+6周。如果只进行一次，则推荐11~13+6周进行首次产前检查。因为在该孕周范围内能进行胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查和超声测定胎儿颈后透明层厚度（nuchal translucency, NT）。
知识点2：早孕期产前检查——健康教育及指导
①流产的认识和预防；②营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作），根据孕前身体质量指数（body mass index, BMI），提出孕期体质量增加建议；③继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素；④避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物；⑤慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物；⑥改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式，避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；⑦保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
知识点3：早孕期产前检查——常规保健的内容
①建立孕期保健手册。②仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。③评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史、生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠并选择继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。④全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。
知识点4：早孕期产前检查——辅助检查的内容
1.必查项目 ①血常规；②尿常规；③血型（ABO和Rh型）；④肝功能；⑤肾功能；⑥空腹血糖；⑦HBsAg筛查；⑧梅毒血清抗体筛查；⑨人免疫缺陷病毒（HIV）筛查；⑩地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）；
超声检查，在孕早期（妊娠6~8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
2.备查项目 ①丙型肝炎病毒（HCV）筛查。②抗D滴度检查（Rh阴性者）。③75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（高危孕妇）。④甲状腺功能检测。⑤血清铁蛋白（血红蛋白水平<110g/L者）。⑥结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。⑦子宫颈细胞学检查（1年内未查者）。⑧子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。⑨细菌性阴道病（BV）的检测（有症状或早产史者）。⑩胎儿染色体非整倍体异常的孕早期（妊娠10~13+6周）母体血清学筛查［妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）］。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。
超声检查：妊娠11~13+6周测量NT；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医生需要经过严格的训练并进行质量控制）。高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查。
绒毛穿刺取样术（妊娠10~13+6周，主要针对高危孕妇）。
心电图检查。
早孕期（妊娠6~8周）检查记录（1）
检查时间：2018年2月13日
产前检查结果：
体格检查：身高163cm，体重58kg，血压106/68mmHg。
妇科检查：外阴（-），阴道畅，宫颈光，子宫前位，饱满，质软，活动，压痛（-），双附件（-）。
超声检查提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。
目前诊断：宫内早孕（孕57天），孕3产0
处理意见：
1.口服叶酸0.4~0.8mg/d，有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.检测血常规、尿常规、血型、梅毒螺旋体、HIV筛查、肝功能、肾功能、空腹血糖、HBsAg和地中海贫血筛查。
3.孕前8个月已经进行宫颈细胞学筛查，故可以不做宫颈细胞学筛查。孕前未做甲状腺功能检测，可考虑在早孕期检测血清促甲状腺激素（TSH）。
4.告知下次的超声检查（妊娠11~13+6周） 测量NT，根据头臀长核定孕周。
5.告知胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查（妊娠10~13+6周）。
6.如有腹痛或阴道流血，及时就诊。
7.预约下次产前检查时间 4周复查（妊娠12周）。
早孕期（妊娠12周）检查记录（2）
检查时间：2018年3月12日
产前检查结果：
体格检查：体重59kg，血压114/77mmHg。
专科检查：胎心听诊148次/min。无阴道流血，无腹痛等不适。
辅助检查结果：
1.实验室检查 血红蛋白102g/L，血小板124×109/L，血清铁蛋白10.6μg/L；尿常规未见异常；HIV筛查、梅毒螺旋体和HBsAg阴性；地中海贫血筛查（血红蛋白电泳）未见异常；血型A型，Rh D阴性，抗D抗体未检出；肝功能和肾功能未见异常；空腹血糖4.9mmol/L。早孕期母体血清学筛查（12周）：低风险。血清TSH正常。心电图示窦性心动过速。同时检查丈夫血型为B型，Rh D阳性。
2.B超（妊娠12周） 头臀长：52mm，NT：1.1mm，最大暗区垂直深度（AFV）：31mm；有胎心、胎动（图1-1）。
图1-1 胎儿颈后透明层厚度测量
目前诊断：①妊娠12周，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可继续服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.妊娠15~20周，行胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查。
3.预约下次产前检查时间 4周复查（妊娠16周）。
【问题3】
14~19+6周产前检查的内容有哪些？
知识点5：妊娠14~19+6周的产前检查内容
1.健康教育及指导 ①流产的认识和预防。②妊娠生理知识。③营养和生活方式的指导。④中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。⑤非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200mg/d。⑥开始常规补充钙剂0.6~1.5g/d。
2.常规保健 ①分析首次产前检查的结果。②询问阴道出血、饮食、运动情况。③体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。
3.必查项目 无。
4.备查项目 ①无创产前检测（non-invasive prenatal testing, NIPT），检测孕周为12~22+6周；②胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查；③羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周）（高危人群）。
妊娠14~19+6周产前检查记录
时间：2018年4月15日
产前检查结果：
体格检查：体重61kg，血压118/68mmHg。
专科检查：胎心听诊142次/min。无阴道流血，无腹痛等不适。
辅助检查结果：中孕期母体血清学筛查（16+6周）：低风险。
目前诊断：①妊娠16+6周，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；开始补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.预约系统超声检查（妊娠20~24周）。
3.由于孕妇为早产高危，建议阴道超声测定宫颈长度。
4.预防早产 微粒化黄体酮阴道栓200mg或黄体酮阴道凝胶90mg，每晚一次，从16周至36周。
5.复查血常规、尿常规（妊娠20~24周）。
6.预约下次产前检查时间 6周以后（妊娠22~23周）。
【问题4】
20~24周产前检查的内容有哪些？
知识点6：妊娠20~24周的产前检查内容
1.健康教育及指导 ①早产的认识和预防；②营养和生活方式的指导；③胎儿系统超声筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19+6周产前检查。
3.必查项目 ①胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形；②血常规；③尿常规。
4.备查项目 阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测。
妊娠20~24周产前检查记录
时间：2013年5月30日
产前检查结果：
体格检查：体重63.5kg，血压104/69mmHg。
专科检查：无阴道流血，无宫缩，自觉胎动。宫高22cm。胎心132次/min。胎先露：头，双下肢无水肿。
辅助检查：
1.实验室检查 复查血常规：血红蛋白108g/L，血小板105×109/L；尿常规未见异常。
2.系统超声 见宫内单活胎（孕23 +2周），头位，胎盘成熟度Ⅰ级（图1-2）。
图1-2 胎儿系统超声筛查（妊娠23+2周）
3.经阴道超声测定宫颈长度 34mm。
目前诊断：①妊娠23+2周，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知妊娠24~28周产前检查重点内容 妊娠期糖尿病（GDM）筛查（75g OGTT）。
3.由于孕妇无早产症状且宫颈长度34mm，妊娠24~28周暂不用检测宫颈阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平。
4.预约下次产前检查时间 2周复查（妊娠25周）。
【问题5】
25~28周产前检查的内容有哪些？
知识点7：妊娠25~28周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①早产的认识和预防；②GDM筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19+6周产前检查。
3.必查项目 ①GDM筛查。直接行75g OGTT，其正常上限为空腹血糖水平为5.1mmol/L，1h血糖水平为10.0mmol/L，2h血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检测空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》；②血常规、尿常规。
4.备查项目 ①抗D滴度检查（Rh血型阴性者）；②宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20~30mm者）。
妊娠25~28周产前检查记录
时间：2018年6月13日
产前检查结果：
体格检查：体重65.5kg，血压118/70mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高24cm。胎心：147次/min。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：75g OGTT（孕25+2周）：空腹血糖：4.7mmol/L，餐后1h：9.2mmol/L，餐后2h：7.8mmol/L；抗D抗体未检出；血红蛋白121g/L，血小板128×109/L；尿常规未见异常。
目前诊断：①妊娠25+2周，孕1产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知孕妇妊娠28周，可采用单剂300μg抗D免疫球蛋白肌内注射。
3.告知妊娠30~32周产前检查内容：超声检查；复查血常规和尿常规。
4.合理饮食，适当锻炼。
5.预约下次产前检查时间 妊娠29~32周之间。
【问题6】
29~32周产前检查的内容有哪些？
知识点8：妊娠29~32周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①分娩方式指导；②开始注意胎动或计数胎动；③母乳喂养指导；④新生儿护理指导。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19+6周产前检查；胎位检查。
3.必查项目 ①血常规、尿常规；②超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等。
4.备查项目 无。
妊娠29~32周产前检查记录
时间：2018年7月25日
产前检查结果：
体格检查：体重68.0kg，血压115/72mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高29cm。胎心144次/min。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：复查血常规示血红蛋白114g/L，血小板117×109/L；尿常规未见异常。超声检查：头位，双顶径7.8cm，头围29.9cm，腹围27.8cm，股骨长6.2cm，胎盘位于子宫体前壁，距离宫颈口5cm，羊水指数（4.5，5.6，3.2，3.8cm），胎盘成熟度Ⅰ~Ⅱ级。
目前诊断：①妊娠31+2周，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.合理饮食，适当锻炼。
3.告知妊娠33~36周产前检查内容：尿常规，B族链球菌（GBS）筛查，孕妇为重庆人，应复查肝功能、检测血清胆汁酸，电子胎儿监护。
4.预约下次产前检查时间 3~4周复查（妊娠34~35周）
【问题7】
33~36周产前检查的内容有哪些？
知识点9：妊娠33~36周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①分娩前生活方式的指导；②分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）；③新生儿疾病筛查；④抑郁症的预防。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况；②体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3.必查项目 尿常规。
4.备查项目 ①妊娠35~37周GBS筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、胎膜早破、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取直肠内（肛门括约肌上方）和阴道下1/3分泌物培养；②妊娠32~34周肝功能、血清胆汁酸检测［妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇；③妊娠32~34周后可开始电子胎心监护（无负荷试验，non-stress test, NST）检查；④心电图复查（高危孕妇）。
妊娠33~36周产前检查记录
时间：2018年8月20日
产前检查结果：
体格检查：体重69.5kg，血压119/71mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血。自觉胎动，偶有宫缩。宫高：32cm。胎心149bpm。胎先露：头。双下肢轻度水肿。
辅助检查：查尿常规、肝功能、血清总胆汁酸未见异常。GBS筛查：阴性。NST：有反应型（正常）。
目前诊断：①妊娠35周，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当锻炼。
3.电子胎儿监护（34周后，每周一次）。
4.告知妊娠37~41周产前检查内容 超声检查及电子胎儿监护（NST）。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
6.预约下次产前检查时间 2周复查（妊娠37周）
【问题8】
37~41周产前检查的内容有哪些？
知识点10：妊娠37~41周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）；②新生儿免疫接种指导；③产褥期指导；④胎儿宫内情况的监护；⑤妊娠≥41周，住院并引产。
2.常规保健内容 ①询问胎动、宫缩、见红等；②体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3.必查项目 ①超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等；②NST检查（每周1次）。
4.备查项目 子宫颈检查及Bishop评分。
妊娠37~41周产前检查记录
时间：2018年9月4日
产前检查结果：
体格检查：体重70.5kg，血压117/68mmHg。
专科检查：无阴道流液。自觉胎动。腹壁扪及不规律弱宫缩。宫高34cm。胎心135次/min。胎先露：头。双下肢轻度水肿。胎儿估计体重3 200g。
宫颈检查：可见少许血性分泌物。宫颈管容受80%，质软，前位，Bishop评分8分。
辅助检查：
1.胎心监护 不规律弱宫缩，有反应型。
2.超声检查（孕37周） 头位，胎位ROA，双顶径9.0cm，头围33.1cm，腹围32.5cm，股骨长7.0cm，胎盘位于子宫体前壁，羊水指数（5.0，4.8，3.7，3.2cm），胎盘成熟度Ⅲ级，脐血流S/D值未见异常。
目前诊断：①妊娠37周，先兆临产，孕3产0；②RhD阴性血型。
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当运动。
3.电子胎儿监护（每周一次）。
4.预约下次产前检查时间 每周一次，直到临产入院，如妊娠≥41周，未临产，应住院并引产。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
首次产前检查的时间应从确诊妊娠早期开始，首次检查时间最好在妊娠6~8周为宜，不同的孕周推荐进行相应的孕期保健内容，产前检查方案应参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》（表1-1）。
表1-1 产前检查的方案
知识扩展：
孕期不推荐常规检查的内容
1.骨盆外测量；
2.弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒血清学筛查；
3.细菌性阴道病筛查；
4.宫颈阴道分泌物FFN检测及超声宫颈评估；
5.每次产检时检查尿蛋白和血常规；
6.甲状腺功能筛查；
7.结核病筛查。
小结
临床关键点：
1.产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，酌情增加产检次数。
2.产前检查的内容包括详细询问病史、全面体格检查、产科检查及必要的辅助检查。