第二章 胎儿外科
第一节 先天畸形的产前诊断和胎儿咨询
随着对围产期管理的重视及产前大结构畸形超声筛查技术的发展与推广，越来越多的结构畸形在胎儿期被发现与诊断。针对这些异常胎儿，产前咨询是必不可缺的一项工作。住院医师了解产前诊断的技术方法、产前咨询的要点及常见结构畸形出生后的处理原则，对开展临床工作非常重要。
临床病例
孕妇，37岁，孕4产1，孕23+1周。超声大结构畸形筛查报告显示：胎儿双顶径（BPD）57mm，股骨（FL）39mm，最大羊水池深度98mm，胃泡42mm×18mm×17mm，十二指肠及小肠上段宽11.5mm，幽门管扩张。超声诊断：单胎，胎儿存活，胎儿小肠上段梗阻伴肠管及胃泡扩张，羊水过多。
既往史：一次足月顺产，目前孩子12岁，健康。两次人工流产。本次孕期无唐氏筛查，外院NIPT低风险；外院超声怀疑胎儿十二指肠梗阻。孕妇一侧卵巢畸胎瘤切除术后。
孕妇在知道胎儿超声检查有异常情况后，比较焦虑，询问产科医生胎儿究竟什么情况？能不能保留？还需要进一步检查吗？需要进行哪些检查？需要注意什么？……并表示如果胎儿有明显发育异常，家属倾向引产。
这种情况下，面对焦虑的孕妇与家属，产科医生建议他们参加产前多学科会诊。
【问题1】为什么需要产前多学科会诊与胎儿咨询？
随着孕中期胎儿大结构畸形筛查工作的推广，很多胎儿结构异常在孕期被发现和诊断。当孕妇和家属知道胎儿存在结构发育异常时，通常都会担心和焦虑。他们迫切想知道胎儿到底发生了什么情况、孕期会怎么样、生下来会怎么样、会不会遗传等很多问题。这些问题会涉及很多不同专业医生的意见，如家属逐一找专科医生就诊听取意见，一则就诊时间长，过程也复杂，二则不同专科医生对同一胎儿的处理意见不能相互沟通，这些都不利于解惑孕妇和家属。由此组建产前诊断多学科会诊中心平台，让孕妇和家属在同一时间、同一地点听取多个专业医生针对胎儿出现的情况和家属存在的疑问给予具体解答，并可由到场专家当场达成一致指导意见，有利于孕妇和家属在充分了解胎儿疾病后作出正确决定和配合治疗。
知识点
产前诊断多学科会诊涉及的专业医生
1.产科医生（母胎医生）。
2.新生儿科（NICU医生和护士）。
3.小儿外科（包括新生儿外科、小儿神经外科、小儿心脏外科、小儿泌尿外科、小儿骨科医生等）。
4.影像学科医生（超声检查医生、心脏超声检查医生、磁共振检查医生）。
5.临床遗传科医生。
6.其他专业（临床检验科、病理科医生等）。
产前多学科会诊中心咨询情况
孕妇和家属听取了产科医生的建议，预约参加了产前多学科会诊。产前多学科会诊中心的主持人，通常由产科医生担任，补充追问了孕妇的一些病史，如生活习惯、家族性高血压和有毒有害物质接触史等。孕妇回复均无异常。之后孕妇提出了她的疑惑和需要现场专家解答的一些问题。
【问题2】羊水过多是什么原因？羊水是多好还是羊水少好？
思路1
孕期羊水的产生与消耗途径。
妊娠早期羊水主要由胎盘分泌生成，到妊娠中、后期羊水主要来源于胎儿尿液，而羊水的消耗主要依靠胎儿吞咽。因羊水有产生、有消耗，可达到平衡，使羊水量维持在一定范围内。此外，胎儿呼吸道分泌的液体也与羊水之间有交换，此过程可促进胎肺成熟。
思路2
羊水过多的常见原因。
通常孕期羊水过少需要考虑胎儿泌尿系统是否发育异常或孕妇是否经阴道丢失羊水，而羊水过多需要考虑胎儿消化道发育是否异常。
知识点
羊水过多的常见原因
1.孕妇妊娠期糖尿病 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）可筛查和诊断妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病对胎儿和孕妇均有较大危害，因此诊断妊娠期糖尿病后，需要严格控制血糖，且不论是饮食控制还是使用胰岛素，都需要密切随访。
2.胎儿消化道梗阻 胎儿消化道发育异常可在妊娠中期或妊娠晚期出现征象，因此妊娠中期的大结构畸形筛查不能代替妊娠晚期的超声检查；胎儿超声或MRI检查均可提示消化道结构异常；除孕期对胎儿密切随访外，更重要的是出生后新生儿禁食，并需要进一步检查与评估，出生后的治疗更为关键。
3.特发性羊水过多 没有特殊原因的羊水过多，可能是家族性的。
思路3
羊水多好还是羊水少好。
羊水过少可导致胎儿肺发育不良。羊水过多对胎儿整体发育可能影响不大，但孕妇在孕期可能因为不能耐受羊水过多而出现呼吸急促、不能平卧、水肿等相关症状，需要相应处理，羊水过多也容易导致早产、急产、脐带脱垂等分娩相关风险。
【问题3】对该胎儿目前考虑的疾病是什么？
该胎儿超声检查提示胃泡及十二指肠、小肠上段肠管扩张，同时出现羊水过多，因此目前诊断胎儿消化道梗阻。因为超声未显示典型的双泡征图像，估计梗阻部位不在十二指肠近端，结合超声提示小肠上段肠管扩张，考虑梗阻部位在十二指肠悬韧带下、高位空肠处。常见疾病为空肠闭锁、肠狭窄，可能进展为胎粪性腹膜炎。
【问题4】关于此胎儿还需做哪些相关检查？
对于孕期发现的羊水过多，首先需要排除孕妇是否存在妊娠期糖尿病，所以建议孕妇进行OGTT，必要时复查OGTT。
孕妇年龄37岁，属于高龄，结合胎儿出现肠梗阻表现，提示胎儿消化道发育异常，胎儿染色体疾病概率较正常人群增加，因此也需要建议孕妇行羊水穿刺胎儿染色体核型及SPN基因芯片检查，排除染色体核型是否异常，以及是否存在基因片段的微缺失或微重复。
胎儿结构畸形，除超声检查外，还可以进行MRI检查，两种检查方法可起到互补作用，胎儿MRI检查可以清晰提供中枢神经系统、心脏大血管、泌尿系统、消化系统的图像，可为产前评估和诊断提供依据。
知识点
产前诊断的主要检查方法和相关价值评估
1.超声检查 作为一种无创伤性产前常规检查技术容易被孕妇接受，具有及时、直观、准确，并可以反复进行的优点，是目前产前发现和诊断胎儿结构畸形的首选方法。妊娠中期是发现先天畸形（如心脏结构异常、腹壁缺损、肾缺如等）的重要时期，但不是所有的胎儿发育异常都在妊娠中期出现征象，部分胎儿的发育异常在妊娠晚期逐渐进展并被发现与诊断，如骨骼系统的成骨发育不良、消化道梗阻、泌尿系统梗阻等；加强妊娠中期的筛查检测与妊娠晚期的随访监测十分重要。绝大多数胎儿的结构异常可在出生后治疗，极少数胎儿需要宫内治疗。产前检查与诊断的意义在于对胎儿先天畸形的早期诊断和出生后早期、规范化治疗，提高疾病治愈率和生存质量。
2.磁共振成像（MRI） 目前超速胎儿MRI检查已成为胎儿产前评估的一项重要组成部分。该技术可重建胎儿解剖结构，明显地提高了产前诊断的准确性，特别是对于胎儿的脑、脊髓、颈、胸、腹和泌尿系统方面的畸形，可提供详细而重要的解剖信息，帮助制订生产时的计划和外科治疗方法。目前，MRI对发育中胎儿的安全性是公认的，所以在国内外胎儿MRI检查也越来越广泛地被应用。
3.侵入性检查 羊膜腔穿刺（amniocentesis）和绒毛膜绒毛活检（CVS-chorionic villus sampling）是最常用的侵入性检查。
（1）羊膜腔穿刺：主要用于诊断染色体异常疾病，有造成宫内感染或流产的风险，发生率0.1%~0.3%。一般在孕18~24周进行，过早羊膜腔穿刺（孕11~12周）更容易引起流产，并增加医源性胎儿畸形风险和穿刺后羊水外漏概率。胎儿完全性染色体核型检查结果一般需要2周左右，结合荧光原位杂交（fluorescent in situ hybridization，FISH）和聚合酶链反应，可在2~3日内完成一些特定项目（常为21三体、18三体、13三体综合征和特纳综合征）的检查。
（2）绒毛膜绒毛活检：是妊娠早期诊断最为可靠的一项检查，可在孕10~14周时进行。由于绒毛膜绒毛细胞有丝分裂率高，24小时内即可获得胎儿染色体核型结果。该技术的缺点是存在一定的诊断误差，这与母亲蜕膜细胞污染或胎盘滋养层细胞的遗传嵌合体有关。
（3）胎儿血取样（FBS）：目前许多情况下胎儿血取样已被CVS快速核型分析及羊水样本FISH/PCR取代。但在诊治一些血液系统疾病或病毒感染时仍然需要进行胎儿血取样。一般孕18周或之后在超声引导下针刺采血取样，而非使用侵入性更强的胎儿镜下采血取样。据报道，该操作的胎儿死亡率为1%~2%。
4.生化标志物 母亲血液和羊水均可用来筛查与胎儿疾病相关的生化标志物。主要采用“三联筛查方案”（血清AFP、绒毛膜促性腺激素、游离雌二醇）来筛查包括唐氏综合征在内的一些染色体异常疾病。该检查主要在妊娠中期进行，且唐氏综合征检出率可高达69%，其中假阳性率为5%。阳性血清结果往往代表该孕妇需要羊膜腔穿刺进行胎儿染色体核型分析。
5.母体循环中的胎儿细胞学检查 利用胎儿无细胞核酸通过实时PCR（RT-PCR）扩增技术进行早期胎儿疾病的诊断正被逐渐推广运用。国内目前将其作为一项非侵入性检查项目，对胎儿疾病进行筛查；而之前介绍的孕妇或胎儿侵入性检查取样、胎儿染色体核型分析仍然是对胎儿非整倍体和其他遗传病进行产前诊断的金标准。
6.基因诊断 现在产前可以发现越来越多的基因遗传病，特别是对于高危孕妇。以前一些不能在产前诊断的疾病，如囊性纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）等，现在可以在妊娠早期通过侵入性检查，遗传咨询评估的方法进行产前诊断。
【问题5】孕妇和家属孕期需要注意和随访哪些项目？出生后如何治疗？胎儿预后如何？
针对消化道发育异常胎儿的产前咨询，重点要告知家属和孕妇在孕期、分娩时及分娩后的注意事项，告知家属和孕妇胎儿出生后可能需要面临的治疗和风险，相关预后和费用，让家属和孕妇对胎儿出现的结构异常相关疾病有充分的认知和准备。
胎儿结构异常产前诊断后家属的准备应包括心理准备和经济准备。
针对此胎儿，产期咨询的相关内容主要如下。
1）目前诊断为胎儿消化道梗阻，空肠高位闭锁可能，病情进展可导致肠穿孔、胎粪性腹膜炎。孕期需要进一步检查和评估是否合并其他结构畸形或胎儿染色体异常或遗传综合征，因此建议胎儿MRI检查及羊水穿刺染色体核型分析和SPN基因芯片检查。
2）胎儿消化道发育异常为非致死性畸形，可以继续妊娠；孕期密切随访，主要观察胎儿生长发育、羊水量及肠管扩张、有无胎儿腹水、腹腔钙化或腹腔假性囊肿形成等变化情况；告知胎儿消化道发育异常不属于宫内干预或治疗范畴，但胎儿消化道发育异常可导致羊水过多，在孕妇不能耐受羊水过多情况下，需要孕期相关治疗，如羊水减量，甚至提早分娩等以改善或解除孕妇症状，保证孕妇安全。
3）消化道发育异常胎儿情况稳定下可以足月自然分娩，有产科指征或胎儿宫内窘迫等特殊情况下选择剖宫产。
4）出生后新生儿必须先禁食、禁水，观察有无呕吐、腹胀及胎粪排出情况，出生后4~6小时摄腹部正侧位片，进一步证实或排除消化道发育异常的证据，制订治疗方案或随访方案。
5）绝大多数消化道发育异常新生儿需要新生儿时期手术治疗。根据消化道发育异常的具体情况决定手术方式，如肠切除肠吻合或一期肠造瘘、二期造瘘关闭术等。而90%以上的消化道异常治疗后预后良好。总手术费用与是否早产、感染、术后恢复及住院天数有关。
知识点
产前咨询需要解答的一些常见问题
1.针对发现的异常征象，胎儿可能的疾病。
2.孕期发现的结构异常胎儿是否需要进一步检查。
3.疾病是否为致死性，是否需要终止妊娠。
4.胎儿继续妊娠需要随访的指标，是否需要孕期母亲治疗或胎儿宫内干预。
5.疾病对胎儿的分娩方式或分娩时间是否有影响。
6.出生后新生儿需要观察的项目，是否需要新生儿期手术和可能的手术方式。
7.新生儿治疗的总体预后和费用。
孕期随访情况
孕妇和家属在产前咨询获得有关胎儿疾病和预后的足够信息后，继续妊娠，并完善了胎儿MRI检查，MRI检查亦提示胎儿消化道梗阻，并未发现其他结构异常，同时孕妇羊水穿刺行胎儿染色体核型及SPN基因芯片检查，报告提示未见明显异常。
孕妇定期产检，每4周行胎儿高危超声检查，可见胎儿肠管持续扩张，扩张直径缓慢增加，从11.5mm增加至15mm，至出生前超声提示肠管扩张19~21mm，羊水指数270~300，孕妇无心慌、气促等表现。于孕38+2周，经阴道分娩一男婴，出生体重3 050g，Apgar评分10分，出生后2小时由妇产科转入医院NICU。
【问题6】NICU需要观察什么？处理要点有哪些？
需要观察患儿一般生命体征，最主要观察患儿呕吐、腹胀、排便等消化道情况。
处理要点：
①禁食、禁水、静脉补液；②胃肠减压，观察引流物是否含胆汁或呈粪渣样；③观察是否有排便，胎粪颜色是否为墨绿色或油灰样；④腹部正侧位片，观察是否有气液平面，是否有证据提示肠梗阻；⑤请新生儿外科会诊；⑥完善实验室检查；⑦在有证据证实肠梗阻诊断的情况下，完善术前准备。
新生儿治疗情况
患儿入院后，胃肠减压引流黄色液体，先是开塞露通便排出少量淡绿色胎粪，之后自行排出少量灰白色大便和黏液，腹部平片提示上腹部肠管扩张，可见多个液平，骶前直肠无充气，考虑小肠中高位梗阻。患儿虽然腹胀不明显，但临床表现和腹部正侧位片均提示消化道梗阻，在患儿术前实验室检查无异常的情况下，与家属沟通病情，家属也早有准备，签字同意手术探查。术中证实距离十二指肠悬韧带下45cm处肠闭锁，行闭锁肠管及近端部分扩张肠管切除、肠端端吻合术。术后患儿恢复良好，术后第3日进水，第5日进奶，逐渐增加奶量，术后18日出院。出院1个月复诊，患儿体重增加良好，随访时体重5.1kg。
【问题7】哪些胎儿发育异常在适当孕周内多学科会诊专家可能会建议优生引产？（思考拓展）
目前很多产前发现和诊断的胎儿结构发育异常通过孕期管理和出生后规范、早期治疗，可提高总体治愈率和生存质量。但仍有一些胎儿因致死性发育异常或发育异常严重影响出生治疗后生存质量，在胎儿双顶径≤65mm时，均可以选择优生性引产。
知识点
优生引产的胎儿疾病
1.染色体异常（18/13三体综合征、新发> 1Mb以上的基因片段微重复或微缺失，或已明确影响智力发育或行为发育的遗传综合征等）。
2.严重心脏畸形（左心室发育不良、复杂先天性心脏病伴肺动脉闭锁等）。
3.严重中枢神经系统发育异常（无脑儿、露脑畸形、叶状全前脑等）。
4.致死性骨骼系统发育异常。
5.其他 严重羊水过少合并胎儿宫内发育迟缓、双侧胎儿型多囊肾、多系统多发畸形等。
（沈 淳）