第一节 药物对睡眠的影响
一、解热镇痛抗炎药和镇痛药
镇痛药包括作用于中枢神经系统阿片受体的阿片类药物（如可待因和吗啡）和解热镇痛抗炎药又称为非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）（如阿司匹林和对乙酰氨基酚）。一些非处方（over-the-counter，OTC）助睡眠药和感冒药含有解热镇痛药成分，通常为对乙酰氨基酚联合一种抗组胺药（对乙酰氨基酚500mg/枸橼酸苯海拉明38mg、对乙酰氨基酚500mg/盐酸苯海拉明38mg）。
（一）睡眠质量
阿片类药物对健康人群和此类药物成瘾人群睡眠质量的影响并不相同。对于健康人群，阿片类药物对入睡后觉醒和总睡眠时间并无影响。而对阿片类药物成瘾人群，可增加入睡后觉醒及减少总睡眠时间。NSAIDs可能通过抑制前列腺素合成对睡眠产生不利影响。一项针对健康个体的研究发现，除对乙酰氨基酚不会影响任何睡眠质量外，其他NSAIDs类药物均可增加入睡后觉醒。
（二）睡眠结构
阿片类药物可减少N3期睡眠，高剂量时还可减少REM睡眠。吗啡缓释制剂和美沙酮都可减少N3期睡眠占总睡眠时间的百分比。对乙酰氨基酚不能改变睡眠结构。
（三）对患者的影响
因疼痛使用阿片类药物的患者可能不会发生睡眠障碍，而在成瘾者中会出现睡眠问题。长效阿片类药物会增加日间嗜睡。患者会在数日内迅速对这些作用产生耐受性。尽管镇痛药会对健康个体的睡眠产生不良影响，但如果有疼痛引起的睡眠障碍，则镇痛药可能改善睡眠。
长期使用阿片类药物会扰乱睡眠结构和睡眠阶段分布。这些与阿片类药物相关的睡眠障碍反过来可能导致睡眠障碍、疲劳、日间困倦，甚至呼吸抑制。必须意识到慢性阿片类药物治疗患者出现睡眠呼吸障碍（SBD）的风险。与慢性阿片类药物相关的SBD类型包括孤立的症状（如打鼾）及睡眠相关呼吸障碍（sleep-related breathing disorder），与睡眠相关的换气不足、中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）。虽然阿片类药物治疗会导致睡眠中断和SBD，但对于其他疗法未能控制的重度难治性不宁腿综合征患者，阿片类药物治疗可能是一种有效的选择。
（四）阿片类药物干扰睡眠的机制
长期阿片类药物可以通过多种机制干扰睡眠，可导致睡眠结构的变化，包括降低睡眠效率和N3期睡眠，也会减少REM睡眠。慢性阿片类药物对睡眠结构的影响存在剂量依赖性，并导致睡眠质量差和白天嗜睡。除会导致睡眠结构发生变化外，长期使用阿片类药物与SBD的增加有关。睡眠相关的低通气可能由于呼吸受损导致的慢性低通气和高碳酸血症驱动，从而改变二氧化碳（carbon dioxide，CO2）和氧气（oxygen，O2）化学敏感性。长期使用阿片类药物的CSA患病率较高。在CSA中，由于中枢呼吸驱动减弱，呼吸反复停止与呼吸努力消失或减少有关，并可能在长期使用阿片类药物的情况下进一步受损。当CAS是由阿片类药物或其他呼吸抑制剂引起时，可能会发生共济失调性呼吸（ataxic breathing）。虽然未经治疗的CSA和OSA可能对患者的健康造成不利影响，但可以使用有效的治疗方法，包括不同的气道正压通气（positive airway pressure，PAP）治疗方式，如持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BPAP）和适应性伺服通气（adaptive servo ventilation，ASV）。
二、抗抑郁药
绝大多数抗抑郁药（antidepressant）会抑制REM睡眠：三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin- norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）的抑制作用相对较强，而5-羟色胺受体拮抗/再摄取抑制剂（serotonin receptor antagonist and reuptake inhibitor，SARI）曲唑酮（trazodone）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noredrenergic serotonin antidepressant，NaSSA）米氮平（mirtazapine）的抑制作用相对较弱。有镇静作用的抗抑郁药物主要通过阻断5-HT2受体和组胺H1受体改善睡眠，能阻断5-HT2受体的药物有曲唑酮、米氮平和褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀及雷美替胺（rametemide）；阻断组胺H1受体的药物有TCA、曲唑酮及米氮平。
（一）睡眠质量
抗抑郁药对睡眠质量有不同影响，有的药物起镇静作用，而有的药物有兴奋作用。叔胺类TCA如多塞平（doxepin）、阿米替林（amitriptyline）和曲米帕明（trimipramine）等可缩短入睡潜伏期和减少入睡后觉醒，而仲胺类TCA［如去甲替林（deformerin）、地昔帕明（desipadmin）等］对这两项指标几乎没有影响。曲唑酮可改善眠质量。SSRI［如氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）和舍曲林（sertraline）］可能增加入睡后的觉醒及缩短总睡眠时间（total sleep time，TST）。
（二）睡眠结构
除SARI、褪黑素受体激动剂和NaSSA类的药物外，其他所有抗抑郁药物都会抑制REM睡眠，表现为REM睡眠的潜伏期延长及REM睡眠所占百分比减少。抗抑郁药对其他睡眠时相作用的数据并不一致，因此对其理解较为复杂。多项研究表明叔胺类TCA对N3期睡眠无影响，但研究显示小剂量3～6mg多塞平会增加N3期睡眠。曲唑酮可增加N3期睡眠，而奈法唑酮（nefazodone）可减少N3期睡眠。SSRI药物似乎可增加N1期睡眠。
（三）抗抑郁药对患者的影响
抑制REM睡眠是这些药物产生心境高涨作用的一个机制，因为几乎所有抗抑郁药都能抑制REM睡眠，但安非他酮、曲唑酮和奈法唑酮例外。因此，关于该假说目前尚存争议。尚不明确增加N3期睡眠的临床意义。患者对抗抑郁药的抗胆碱能作用/镇静作用（通常在1周或2周内）会相对快速地产生耐受性，而抑制REM睡眠的作用会持续存在。突然停用抑制REM睡眠的抗抑郁药会出现REM睡眠反跳及睡眠障碍。此外，抗抑郁药可以诱发或加重患者不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）及快速眼动睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）。
1.TCA类抗抑郁药
TCA是传统的抗抑郁药，TCA阻滞5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，其中一些药物对去甲肾上腺素选择性较强［地昔帕明（demetramipramine）、普罗替林（protyline）］，可以增加觉醒和减少总睡眠时间；另外一些药物对5-HT的选择性更强（氯米帕明、阿米替林、多塞平），可以改善睡眠，但会导致白天嗜睡。TCA的镇静作用主要与其阻断组胺H1受体有关，可以改善睡眠的连续性，增加总睡眠时间，抑制REM睡眠，延长REM睡眠潜伏期，其中氯米帕明抑制REM睡眠的作用最强。这类药物通常半衰期较长，会导致白天嗜睡，并且有抗胆碱能活性，不良反应较大，此类有镇静作用的药物小剂量常被用来治疗失眠，如多塞平、阿米替林、曲米帕明（trimipramine）。阿米替林能够缩短入睡潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少N3期睡眠和REM睡眠，不良反应多（如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等）。因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作为治疗失眠的首选药物。
多塞平是美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的唯一一种用于治疗失眠的抗抑郁药，半衰期为8～12小时，因其能可选择性地和较强地阻断组胺H1受体作用，可减低觉醒，这就使其仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用。多塞平可延长N2期睡眠，对于N1期、N3期及REM睡眠无显著影响，显著延长总睡眠时间，对失眠患者睡眠客观指标和主观感受都有显著改善，小剂量多塞平对于睡眠潜伏期、睡眠维持、睡眠质量及白天工作能力均有显著改善。主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。推荐剂量：睡前口服3～6mg，该剂量范围几乎不会引起临床副作用，无宿醉效应、耐受性、撤药反应、抗胆碱能副作用、记忆减退及体重增加。
2.SSRI类抗抑郁药
SSRI类抗抑郁药是目前应用最广泛的抗抑郁药，抗抑郁、焦虑疗效显著，但它会诱发或加重失眠。SSRI引起的失眠及睡眠结构的改变与5-HT2受体的激活有关。据报道，在SSRI的治疗过程中，失眠发生率为12%～20%。PSG研究显示，SSRI延长入睡潜伏期及REM睡眠潜伏期，增加入睡后清醒时间（wake after sleep onset，WASO），减少REM睡眠时间和比例。有失眠史的患者在SSRI治疗过程中失眠仍将持续甚至加重。在治疗过程中持续存在失眠的患者，抑郁得到缓解后仍将残留失眠。一项氟西汀治疗抑郁症的研究发现，在抑郁症缓解后仍有44%的患者残留失眠。此时残留的失眠不应该再看作抑郁症的症状，应该作为独立的疾病。这些残留的失眠可能会导致抑郁症复发。因此，对伴有失眠的抑郁症患者，SSRI并非理想的选择；在使用这类药物时，要监测对睡眠的不良影响，必要时换药或加用其他药物改善睡眠。
氟伏沙明（fluvoxamine）是具有镇静作用的SSRI类抗抑郁药，半衰期17～22小时，对α肾上腺素能、β肾上腺素能、组胺、M胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性。氟伏沙明可以缩短REM睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。与其他SSRI类药物相比，氟伏沙明可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠质量和睡眠结构。氟伏沙明的推荐剂量为晚上50～100mg口服。氟伏沙明最常见的副作用是胃肠道症状。阿普唑仑（alprazolam）、咪达唑仑（midazolam）、三唑仑（triazolam）、地西泮（diazepam）与氟伏沙明联用时，氟伏沙明清除减少，需要减少剂量；而氟伏沙明不影响劳拉西泮（lorazepam）、奥沙西泮（oxazepam）、替马西泮（temazepam）的代谢。适用于伴失眠症状的抑郁症患者。
3.S NRI类抗抑郁药
文拉法辛（venlafaxine）阻滞5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，且呈剂量依赖性。一项为期29天的随机双盲、安慰剂对照研究结果提示，文拉法辛破坏抑郁症患者睡眠的连续性（降低总睡眠时间和增加夜间觉醒时间），延长REM睡眠潜伏期，缩短REM睡眠时间。有报道，10例接受度洛西汀（duloxetine）治疗7～14天的抑郁症患者，治疗前后PSG记录显示度洛西汀增加N3期睡眠，抑制REM睡眠。
4.NaSSA类抗抑郁药
米氮平为选择性5-HT2A、α2和组胺H1受体拮抗剂，拮抗α2受体增加了突触间隙的去甲肾上腺素，产生抑制REM睡眠和破坏睡眠连续性的作用，同时拮抗5-HT2A和H1受体产生促进睡眠的作用。米氮平缩短入睡潜伏期，增加睡眠效率和N3期睡眠比例，减少夜间觉醒次数，增加睡眠的连续性，增加总睡眠时间。米氮平的镇静作用不会随着剂量增加而增强，可能是因为高剂量的米氮平有更强的激活去甲肾上腺素能的作用。米氮平的半衰期是20～30小时，睡前口服7.5～30mg可以作为失眠伴有焦虑/抑郁障碍患者的首选治疗。米氮平有增加食欲和体重的副作用，所以更适合食欲不佳及消瘦的患者。其他副作用有日间嗜睡、口干、便秘、头晕、眼花、噩梦和意识模糊等，无成瘾性。
5.褪黑素受体激动剂
目前有雷美替胺和阿戈美拉汀。雷美替胺和阿戈美拉汀通过激动视交叉上核的MT1和MT2受体，恢复生物节律，增加睡眠的连续性和N3期睡眠，改善睡眠质量，对患者日间觉醒性无影响。而阿戈美拉汀还通过拮抗突触后膜的5-HT2C受体，增加前额叶皮质多巴胺和去甲肾上腺素的释放，起到抗抑郁作用。
6.其他
安非他酮（bupropion）是去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，不抑制REM睡眠，缩短REM睡眠潜伏期，增加REM睡眠时间和比例。瑞波西汀（raiboxetine）是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可引起短暂的睡眠障碍及持续的REM睡眠抑制。伏硫西汀（voxetine）是一种全新多模式作用抗抑郁药，通过5-HT再摄取抑制作用，起到抗焦虑和抗抑郁作用；通过拮抗5-HT1A和5-HT3受体，增强SSRI/SNRI的作用，增加去甲肾上腺素和乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）的水平，改善情感和认知症状；通过拮抗5-HT7受体和部分激动5-HT1B受体，增强SSRI/SNRI的作用；通过激动作用，增加细胞体-树突的5-HT自身受体脱敏，导致5-HT持续释放，起到抗焦虑药和抗抑郁药的特性，对睡眠结构的影响较小。
三、抗组胺药
第一代抗组胺药（antihistamines）的结构为一个乙胺基母核，分子较小，较易通过血脑屏障，作用于中枢的组胺H1受体，对中枢神经系统产生抑制和激动作用，表现为幻觉、嗜睡、警觉性下降或烦躁不安、紧张、失眠等。它们还能拮抗胆碱能受体和5-HT受体活性，与胆碱能受体结合导致口干、心动过速、胃肠道障碍等。此外第一代抗组胺药较易通过胎盘屏障，具有潜在的致畸胎作用。因而近年来除少数局部应用外，大部分已退出了市场。如抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。但目前对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐将这些药物用于失眠的治疗。尽管苯海拉明（diphenhydramine）25～50mg可以改善主观睡眠潜伏期和睡眠质量，但3～4天后就产生耐受。服用心血管药及有认知损害、尿潴留或排尿不畅的患者，应避免使用抗组胺药。目前不推荐用于治疗失眠。
四、抗癫痫药
较早的抗癫痫药（antiepileptic drug）（如苯巴比妥、卡马西平和苯妥英）可抑制中枢神经系统的活性，但具体的抑制机制尚不明确。其他药物（如加巴喷丁、噻加宾和普瑞巴林）可通过多种机制增强GABA活性。左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）可以通过一种独特的突触囊泡结合位点发挥作用。
（一）睡眠质量
苯巴比妥（phenobarbitone）和苯妥英（phenytoin）等抗癫痫药物可缩短入睡潜伏期及增加总睡眠时间。苯巴比妥还可能减少入睡后的觉醒。由于缺少数据，尚不太明确新型抗癫痫药对睡眠质量的影响。加巴喷丁可以使入睡后觉醒减少；普瑞巴林可缩短入睡潜伏期并延长总睡眠时间；噻加宾对入睡后觉醒及总睡眠时间的影响不一致；左乙拉西坦可能改善健康成人的睡眠质量。
（二）睡眠结构
较早的抗癫痫药对睡眠结构有不同影响。卡马西平可增加N3期睡眠及减少REM睡眠。苯巴比妥可减少REM睡眠，而苯妥英可增加N1期睡眠并减少N3期睡眠。新型抗癫痫药可增加N3期睡眠而减少REM睡眠。
（三）对患者的影响
关于增加N3期睡眠的临床意义尚存争议。目前尚未确定使用抗癫痫药患者的睡眠恢复或日间功能是否有所改善。多数大剂量抗癫痫药物可能增加日间嗜睡。
1.卡马西平（carbamazepine，CBZ）
CBZ广泛应用于临床，其对睡眠结构的影响已有较多研究报道。研究发现，服用单剂CBZ缓释片（CBZ-CR）400mg 后当晚进行多导睡眠监测（PSG），与基线数据比较，9例健康志愿者睡眠时相的转换次数增多，7例癫痫患者REM睡眠比例减少、REM睡眠片段增加。而癫痫组经过1个月的CBZ-CR（400mg，每天2次）治疗后，复查PSG，发现该药物对睡眠结构的影响不大，提示CBZ对睡眠结果的影响可能和血药浓度及用药时间有关，延长服药时间、血药浓度相对稳定后，对睡眠结构的影响较小，这样可提高患者的耐受程度。而也有研究发现，口服600mg/d的CBZ对10例部分性发作癫痫患者的睡眠结构无明显影响。有学者对15例新近诊断且尚未治疗的部分性发作癫痫患者予以CBZ-CR（滴定至400mg/d）治疗4～6周，比较治疗前后PSG结果，发现治疗后N3期睡眠比例增加。但上述研究未进行研究组和对照组的PSG参数基线数据比较，也未排除癫痫发作对睡眠结构的影响。长期服用CBZ对癫痫患者睡眠结构的影响较小。
2.丙戊酸钠（sodium valproate，VPA）
研究发现，长期服用VPA会导致N1期睡眠显著延长，REM睡眠明显缩短，睡眠效率显著降低，患者醒来的次数显著增加，整夜的REM睡眠明显减少。而短时间应用VPA则对各种睡眠参数没有显著影响。因此，VPA能够诱导癫痫患者的睡眠结构紊乱。VPA睡眠结构变化可能与VPA诱导的体重增加有关。所以当长期或大剂量应用VPA时，需考虑药物对患者睡眠结构的影响而进一步影响患者癫痫发作。
3.苯妥英钠（phenytoin sodium，PHT）
研究发现，夜间入睡前服用PHT（100mg）导致睡眠潜伏期缩短、N3期睡眠增加，N3期睡眠的百分比也增加，睡眠结构受到影响，然而经长期治疗上述影响被逆转，睡眠潜伏期仍被缩短。
4.加巴喷丁（gabapentin，GBP）
研究发现，GBP能够缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，增加N3期睡眠，增加REM睡眠百分比，使REM睡眠的平均持续时间增加，减少了觉醒次数，减少了N1期睡眠百分比，可改善睡眠稳定性，同时减少癫痫发作，改善患者睡眠质量，总体来说，目前普遍认为GBP可以改善睡眠。
5.左乙拉西坦（LEV）
通过PSG发现LEV短期治疗后的癫痫患者REM睡眠及REM睡眠百分比较治疗前显著减少，未能明确长期用药对患者睡眠结构的影响。有学者探讨LEV对儿童良性外侧裂癫痫夜间睡眠结构的影响，结果显示治疗后REM睡眠减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究比较CBZ及LEV单药治疗的患者主观睡眠质量及客观睡眠参数，结果显示服用LEV不影响患者的睡眠结构和睡眠参数，但大剂量LEV可导致日间嗜睡。但目前说法尚不一致，需进一步研究。
6.奥卡西平（oxcarbazepine，OXC）
口服OXC（100mg）治疗后，总睡眠时间增加，主要表现为N3期睡眠及REM睡眠时间延长。REM睡眠的平均持续时间不变，但REM睡眠频率在10小时内显著增加，REM睡眠潜伏期明显缩短。所以认为短时间服用OXC有助眠作用。OXC也可引起癫痫患者嗜睡，但目前相关报道仍然较少。
7.普瑞巴林（pregabalin）
一项在健康志愿者中进行的双盲研究对比评估普瑞巴林对睡眠的影响，发现口服普瑞巴林150mg连续3天后，与安慰剂组比较，整个睡眠周期中的N3期睡眠增加，尤其以N3期睡眠的增加为主，睡眠潜伏期缩短，而REM睡眠潜伏期无明显变化，REM睡眠百分比减少，持续时间超过1分钟的觉醒次数显著减少，提示服用普瑞巴林对正常人睡眠质量有明显改善，有助眠作用。普瑞巴林可以缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，显著减少觉醒次数，增加睡眠连续性，可用于改善患者睡眠质量。
五、心血管药物
影响睡眠的心血管药物包括β肾上腺素受体拮抗剂、具有中枢作用的α肾上腺素受体激动剂、钙通道阻滞剂（calcium antagonist，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿剂、他汀类调脂药等。
（一）β肾上腺素受体拮抗剂
β肾上腺素受体拮抗剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β肾上腺素受体激动作用的一类药物。β肾上腺素受体拮抗剂具有中枢抑制作用，可分为亲脂性药物和亲水性药物。亲脂性药物包括普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；亲水性药物包括阿替洛尔和索他洛尔。亲水性药物难以通过血脑屏障，因此不会影响睡眠。亲脂性药物会增加入睡后觉醒次数、觉醒时间，并抑制REM睡眠，引起患者出现日间嗜睡、失眠、幻觉和梦魇，且该表现可能不只是继发于其对夜间睡眠的作用，因为日间给药后也能观察到日间嗜睡。目前临床常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。此类药物可导致患者失眠，特别是普萘洛尔等脂溶性强的非选择性β肾上腺素受体拮抗剂，易通过血脑屏障，且会导致褪黑素分泌异常，从而导致患者出现失眠、多梦、噩梦及抑郁等症状。这类药物被列为导致失眠的常见药物之一。研究结果显示，在接受抗高血压治疗的1 284例患者中，183例发生了不良反应，其中20例的不良反应与使用β肾上腺素受体拮抗剂相关，包括失眠。因此，在高血压伴失眠的患者中应慎重使用该类药物，必要时可换药或停用，必须使用时需关注患者睡眠状况，必要时在除外睡眠呼吸暂停等镇静安眠药禁忌证后，辅助镇静安眠类药物治疗。
（二）α肾上腺素受体激动剂
关于具有中枢作用的α肾上腺素受体激动剂对睡眠的影响，大部分证据来自对可乐定的研究。目前尚不明确α肾上腺素受体激动剂对睡眠质量的影响。一项针对高血压患者的研究发现，可乐定会减少总睡眠时间，而一项针对健康个体的研究发现可乐定会增加总睡眠时间。有少量的资料表明，可乐定使孤独症谱系障碍儿童的睡眠潜伏期缩短及夜间觉醒减少。可乐定会增加转换为N1期睡眠或觉醒的次数，也会抑制REM睡眠，增加日间嗜睡。
（三）钙通道阻滞剂（CCB）
目前常用的药物包括硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼莫地平、拉西地平等。关于CCB在治疗过程中对睡眠影响的报道较少，研究发现氨氯地平可以导致患者失眠，尼群地平导致失眠的发生率为12.5%。CCB在治疗过程中常见因外周血管扩张而引起的头痛、头晕等不良反应，睡眠门诊中常见有因头痛、头晕而就诊的患者，且常归因于夜间睡眠质量不佳，查询患者既往用药情况，常有同时服用CCB控制血压。而CCB使用过程中导致的水肿，特别是夜间肢体肿胀感，也常影响患者的睡眠质量，并成为其就诊的原因。此外，部分CCB（如尼群地平、硝苯地平短效制剂）控制血压的速度较快，但血压易于波动，容易导致心、脑等重要靶器官供血不足，亦常引起患者睡眠障碍，因此应选择长效制剂。
（四）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
常用药物包括福辛普利、依那普利、贝那普利、卡托普利等。ACEI在治疗过程中对睡眠障碍的影响不大，文献报道卡托普利所致失眠的发生率为3.8%。但此类抗高血压药物常见的不良反应（如干咳）可引起患者入睡困难或睡眠维持障碍、睡眠质量不佳。另外，可能引起睡眠呼吸暂停的患者病情加重，需要引起注意。ACEI同样可导致患者头痛、头晕等症状，且此类抗高血压药物较强的血压控制作用亦可导致低血压现象的发生。
（五）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
常用的药物有氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、缬沙坦等。单用此类药物导致睡眠障碍的风险较小，但仍有临床报道显示，在1 282例住院患者中183例会发生不良反应，其中3例为与ARB相关的失眠患者。此类药物的常见不良反应为头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，一般程度较轻且呈一过性，多数患者继续服药可耐受。另外，此类药物常可引起上呼吸道感染，加重上气道阻力，可加重睡眠呼吸暂停患者的病情，应注意排查相关情况。
（六）利尿剂
利尿剂是常用的一类抗高血压药物，常用的为袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺等）。目前常与其他类抗高血压药物制成复方制剂（如复方利血平、复方降压片等）联用。此类药物常见的不良反应是夜尿增多、低血钾等。特别是对于老年患者，常可引起夜尿频繁，有时甚至达到1小时甚至0.5小时就需要小便，严重影响患者的睡眠质量。因此，对于夜尿频繁的患者应慎重选择此类药物，同时服药时应以早晨为宜。此外，利尿剂的利尿作用明显，降血压较迅速，应注意低血压导致的靶器官供血不足问题。
（七）他汀类调脂药
临床上常用的他汀类调脂药物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀等。阿托伐他汀、辛伐他汀控制血脂的效果较好，多可引起失眠和勃起功能障碍，对睡眠影响较大。
六、镇静催眠药
目前使用镇静催眠药是治疗失眠最主要的手段，其中苯二氮
类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）是应用最为广泛的一类药物，包括苯二氮
类药物（benzodiazepine，BZDs）和非苯二氮
类药物（non-benzodiazepines drugs，NBZDs），常用于治疗失眠或焦虑。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、替马西泮、三唑仑、氟西泮、夸西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等；NBZDs包括佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。这两类药物都是GABA受体激动剂，通过与GABA受体-门控氯离子通道复合体的苯二氮
结合位点结合，增加GABA介导的氯离子通道的开放频率，增加氯离子流入胞的数量，产生超极化而抑制突触后电位，减少中枢某些重要神经元放电，增强GABA的抑制作用，抑制睡眠中枢而产生镇静催眠作用。由BZDs的作用机制可知，这类药物的效应与脑内GABA水平密切相关，如果脑内GABA水平较高，则此类药物的效应会更加明显。整个大脑都存在GABA受体复合体，包括控制睡眠的腹外侧视前区（VLPO）。GABAA受体有6种不同的亚型（1～6），BZDs与GABAA受体中的4种（1、2、3和5）均有较强的结合能力，与1亚型结合可产生镇静作用，与2亚型结合可有抗焦虑作用，与3亚型结合可有肌肉松弛作用，与5亚型结合会影响记忆力。扎来普隆和唑吡坦选择性地与GABAA受体1亚型结合，佐匹克隆和右佐匹克隆还能与GABAA受体中的1亚型、2亚型、3亚型和5亚型相结合，但主要与1亚型结合，且对产生镇静作用至关重要，与2亚型、3亚型和5亚型结合较弱，比BZDs更安全，所以白天镇静、肌肉松弛及遗忘作用轻。该类药物不仅催眠效应类似BZDs，而且对正常睡眠结构破坏较少。系统综述和荟萃分析显示，相比于安慰剂来说，NBZDs可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显。
（一）睡眠质量
BZRAs可通过缩短入睡时间改善睡眠质量。药效更长的药物还可通过减少入睡后觉醒及增加总睡眠时间来改善睡眠质量。
（二）睡眠结构
BZRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间有不同程度的影响，通过减少N1期睡眠的时间，增加N2期睡眠的梭形波活动，并增加N2期睡眠所占比例，发挥治疗作用。但BZRAs会缩短N3期睡眠。使用高于所需剂量的BZRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间有不同程度的影响，可能轻度减少REM睡眠。
（三）对患者影响
使用这些药物后患者入睡更容易、觉醒次数减少，睡眠时间增加，且日间嗜睡感减少，更能够集中精神，日间功能更好。但长效BZDs如氯硝西泮会导致宿醉感及肌肉松弛作用，导致日间嗜睡及跌倒的风险增加。停药可能引起反跳性失眠（即比使用这些药物前的入睡困难或睡眠维持困难更严重），尤其在使用大剂量时。选择此类药物中某一特定药物需要考虑的因素包括临床症状（如入睡困难、睡眠维持困难）、既往疗效、费用及患者的倾向。例如，扎来普隆的半衰期非常短并且可缩短睡眠潜伏期，而对于入睡后觉醒时间作用不大，且不会导致次日残留的镇静作用。右佐匹克隆和替马西泮具有相对较长的半衰期，更有可能改善睡眠维持困难并有可能引起次日的残留镇静作用，但这种残留的镇静副作用只在少数人中出现。三唑仑与焦虑反跳有关，且目前作为一类精神药品管制，并不作为催眠药物使用。
BZDs对失眠患者常规的睡眠参数（睡眠潜伏期、总睡眠时间、夜间觉醒时间）均有改善，可增加焦虑性失眠患者的睡眠总时间，减少夜间觉醒频率，缩短入睡潜伏期，但可以显著减少N3期睡眠。与安慰剂相比，BZDs增加了发生副作用的自我报告，但并未因此增加放弃使用该类药物的概率。
BZBs的副作用包括次日的残留镇静作用、头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、共济失调、顺行性遗忘、过度兴奋、长期使用引起的依赖性和耐受性，以及突然停药引起的戒断综合征。睡眠相关行为障碍（如睡行症和睡眠相关进食障碍，以应用短效药物最为常见）严重时可出现呼吸抑制，尤其是合用其他中枢神经系统抑制剂时。这些副作用会增加车祸发生率，因此服药后不宜操作机械及驾车。在老年人中，则会增加摔倒和骨折发生率。纵向研究显示，长期使用此类药物能增加阿尔茨海默病的发生风险。此类药物慎应用于既往存在物质滥用或依赖的患者，使用本类药物时应绝对禁止摄入酒精饮料。对该药过敏、肌无力、失代偿的呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停综合征、重度肝功能不全的患者禁用此类药物。该类药物可能加重某些抑郁障碍患者的自杀观念，故抑郁症患者慎用。
如果最初使用的BZRAs对治疗失眠无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，重新选择药物应根据患者对最初药物治疗的反应。例如，若患者仍抱怨入睡后觉醒时间过长，则可以选择使用半衰期长的药物；若患者抱怨残留的镇静作用，则可使用短效催眠药物。除艾司唑仑外的其他BZDs说明书并未明确推荐用于治疗失眠，所以需要考虑药物活性持续时间对患者的影响，或存在共病的患者是否能从此类药物中获益。
1.佐匹克隆
为短效NBZDs，半衰期约5小时，可以改善睡眠连续性、缩短睡眠潜伏期，而不抑制N3期睡眠和REM睡眠，可以减少睡眠-觉醒时间和次数。主要适用于入睡困难、睡眠维持困难的患者，建议尽可能缩短疗程，包括减药期在内的不应超过4周。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前7.5mg口服；大于65岁及肝、肾或呼吸功能损害的患者，睡前3.75mg口服。副作用与剂量及患者的敏感性有关，最常见的副作用为口苦，尤其是在服药后1小时，临睡前服用可减轻此副作用。与其他催眠药物相比，后遗效应较少，长期使用突然停药可引起戒断综合征。
2.右佐匹克隆
佐匹克隆的S-异构体，中效NBZDs，半衰期6～9小时。右佐匹克隆可以改善睡眠连续性，延长总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，而不抑制N3期睡眠和REM睡眠，对白天影响较小，主要适用于入睡困难、睡眠维持困难和/或早醒的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前2～3mg口服；大于65岁、严重肝功能损害的患者睡前1～2mg口服。与剂量相关的副作用包括口干、眩晕、幻觉、感染、皮疹等，其中味觉异常的剂量相关性最为明显。右佐匹克隆很少或无耐受性、依赖性或突然停药引起的戒断症状。
3.唑吡坦
短效NBZDs，半衰期2.5小时。唑吡坦可增加总睡眠时间，仅增加N2期睡眠，相对不影响N3期睡眠，很少影响REM睡眠，可缩短入睡潜伏期，增加睡眠连续性。很少引起失眠反弹，很少或无耐受性、依赖性或突然停药引起的戒断症状。主要适用于入睡困难的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前5～10mg口服；大于65岁、肝功能损害的患者睡前2.5～5mg口服。该药的治疗时间应尽可能短，包括减量期最长不应超过4周，用药期间应禁止摄入酒精饮料。服用唑吡坦后曾有睡眠相关进食障碍和睡行症的报道。
4.扎来普隆
短效NBZDs，半衰期1小时，扎来普隆可缩短睡眠潜伏期、延长睡眠持续时间，减少夜间觉醒时间和次数。主要适用于入睡困难患者的短期治疗。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前5～20mg口服；大于65岁患者睡前5～10mg口服，糖尿病患者和轻、中度肝功能不全的患者睡前5mg口服，服药期间禁止饮酒。常见副作用有镇静、眩晕、与剂量相关的记忆障碍等，使用该药偶见一过性白细胞升高，偶见一过性转氨酶升高。
5.艾司唑仑
中效BDZs，半衰期10～24小时，可延长总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，从而改善睡眠质量。主要适用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。获得美国FDA批准治疗失眠。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前1～2mg口服；大于65岁患者睡前0.5mg口服，用药期间不宜饮酒。
6.替马西泮
中效BDZs，半衰期8～10小时，可以减少夜间睡眠-觉醒次数和觉醒时间。适用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前7.5～30mg口服；大于65岁患者睡前7.5～15mg口服。常见副作用有镇静、疲乏、眩晕，长期服用该药，突然停药会引起失眠的反弹。
7.三唑仑
短效BDZs，半衰期2.5小时，可减少夜间觉醒时间及觉醒次数，改善睡眠质量，适用于入睡困难的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前0.125～0.5mg口服；大于65岁患者睡前0.125～0.25mg口服。癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态，严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，同时与焦虑反跳和失眠反跳有关，因为其严重的成瘾性，目前为一类精神药品管制，因此不宜作为催眠药物使用。
8.氟西泮
长效BZDs，半衰期30～100小时，可减少夜间觉醒时间和次数。主要适用于睡眠维持困难的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前15～30mg口服；大于65岁患者和体弱患者睡前15mg口服。长期使用突然停药可能发生撤药反应，表现为激动或抑郁，由于其半衰期过长而很少使用。其他BZDs过敏者，可能对该药过敏，故禁用该药。
9.夸西泮
长效BZDs，半衰期20～40小时。可缩短睡眠潜伏期，增加N1期和N2期睡眠，减少N3期和REM睡眠，减少夜间觉醒次数和觉醒时间，延长有效睡眠时间。主要适用于入睡困难、睡眠维持困难和早醒的患者。推荐初始剂量睡前口服7.5mg，若无效可加至15mg，年老体弱者减半。常见副作用有困倦、头晕、疲乏、口干、消化不良。突然停药会引起戒断症状，应避免突然停药。
10.劳拉西泮
中效BZDs，半衰期10～20小时。可减少夜间觉醒时间和次数。主要适用于睡眠维持困难的患者。推荐剂量：小于65岁成年患者睡前0.5～2mg口服；大于65岁患者睡前0.5～1mg口服。常见的副作用依次为镇静、眩晕、乏力和步态不稳，镇静和步态不稳的发生率随着年龄的增长而增加。
七、食欲素受体拮抗剂
1.食欲素
是一种小分子多肽，是由下丘脑外侧区合成并分泌、具有调节人体食欲、帮助人保持清醒的信号分子。食欲素A和食欲素B是两种神经肽，也分别称为下丘脑分泌素1和下丘脑分泌素2，被认为在睡眠和觉醒状态的调节中发挥了关键作用。位于下丘脑的食欲素细胞可激活单胺能和胆碱能神经元，使个体维持长时间的稳定觉醒期。在1型发作性睡病中，患者的脑脊液中不存在食欲素。
2.索沃瑞安
已被批准用于治疗失眠。10～20mg索沃瑞安可改善入睡及维持8小时的夜间睡眠。患者自我报告睡眠质量得到改善，并且失眠量表评分也有所改善。持续1年于睡前服用索沃瑞安后（剂量最高达40mg），没有证据表明存在反跳或停药作用。据患者报告，该药对睡眠维持的作用比对入睡的作用强。根据使用剂量和药物半衰期，有患者称次日早晨的驾驶能力受损。
3.苏沃雷生（suvorexant）
是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，2014年获得美国FDA批准用于治疗失眠的药物，也是该类药物中第一个获得美国FDA批准用于治疗失眠的药物。苏沃雷生通过拮抗食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，缩短入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。半衰期9～13小时，虽然苏沃雷生30～40mg/晚相比于10～20mg/晚对睡眠参数的改善更为明显，但美国FDA并未批准30～40mg/晚用于失眠的治疗，因为该剂量范围会引起约10%的患者出现次日残留的镇静作用，并可能诱发猝倒。美国FDA推荐剂量为10～20mg，用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。失眠患者连续使用苏沃雷生治疗1年后，发现该药具有良好的安全性和耐受性。该药对睡眠起始和维持的主观感受具有明显改善，主要副作用为次日的残留镇静作用（约5%的患者可能出现）。
八、兴奋剂
中枢神经系统兴奋剂（如苯丙胺、右苯丙胺、哌甲酯和莫达非尼）会对睡眠质量和睡眠结构产生显著影响。此类药物可延长入睡潜伏期，增加睡眠期觉醒；可增加N1期睡眠，减少N3期睡眠和REM。患者会因夜间睡眠减少出现日间嗜睡。此类药被用于治疗发作性睡病中的日间过度嗜睡及其他过度嗜睡障碍。中枢神经系统兴奋剂对患者的睡眠质量和睡眠分期的影响会迅速产生耐受性。停药后可能出现睡意增加及REM睡眠反跳。
1.托莫西汀
是一种去甲肾上腺素转运蛋白阻滞剂。研究表明，与哌甲酯相比其对夜间入睡潜伏期并无影响，但会延长REM睡眠潜伏期。
2.咖啡因
通过其对腺苷的拮抗作用干扰睡眠，腺苷是稳态睡眠欲望的一个重要调节因子，其还会通过影响昼夜节律干扰睡眠。一项针对健康人群的研究表明，相当于双倍浓缩咖啡的咖啡因会使褪黑素昼夜节律相位延迟40分钟。
九、酒精
在所有剂量下，酒精都会导致入睡潜伏期缩短，前半段睡眠更加巩固，后半段睡眠中断增加。在睡眠前半段对REM睡眠的影响似乎与酒精的剂量有关，对后半段的REM睡眠没有明显的影响，而在高剂量下，REM睡眠减少。在大多数研究中，中等和高剂量的酒精使总夜间REM睡眠百分比降低，低剂量时没有明显的趋势。第一个REM睡眠的开始在所有剂量下都显著延迟，似乎是酒精对REM睡眠最明显的影响，其次是整夜REM睡眠的减少。大多数跨剂量、年龄和性别的研究证实，相对于基线值，前半段的N3期睡眠有所增加。酒精对前半段N3期睡眠的影响似乎比对REM睡眠的影响更强烈，并且似乎不是REM睡眠减少的附带现象。酒精会抑制中枢神经系统，尤其对于重度睡眠呼吸暂停的患者，可加重低氧血症和高碳酸血症，增加猝死风险。《中国失眠障碍诊断和治疗指南》不推荐酒精作为失眠患者的治疗方式。
十、褪黑素和褪黑素受体激动剂
1.褪黑素
夜晚褪黑素的分泌与睡眠密切相关，褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠-觉醒周期。大量临床试验对褪黑素做了研究，荟萃分析指出褪黑素缓释剂可在一定程度上缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间、改善睡眠质量，也可用于睡眠节律失调的失眠患者，改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠。由于褪黑素半衰期短，大约40分钟，所以不宜作为失眠的常规用药。近年欧洲药品经销局批准，2mg的褪黑素缓释制剂可作为对55岁以上原发失眠者短期的治疗。服用褪黑素应该适时、适量。体内正常褪黑素的分泌在21：00～22：00开始增加，所以服用外源性褪黑素应遵循体内正常的分泌节律，建议睡前1～2小时服用。在用量方面，人体所需褪黑素的量比较少，仅0.1～0.3mg，不应过多服用；每日剂量0.5～5mg 可有较好的效果，但不同个体所需褪黑素的量也不尽相同，个体差异较大，需要进行尝试确定合适剂量。
2.褪黑素受体激动剂
雷美替胺是褪黑素MT1/MT2受体激动剂，已被美国FDA批准用于对失眠的治疗。短期研究及为期6个月的病例对照研究显示雷美替胺可缩短睡眠潜伏期，雷美替胺仅在第1周增加总睡眠时间，而继续使用不会对总睡眠时间有进一步改善。雷美替胺对于睡眠结构未显示出有临床意义的改善，对N1期和REM睡眠无影响，可增加N2期睡眠，缩短N3期睡眠。用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠障碍。推荐剂量：睡前8mg，雷美替胺经肝脏代谢，肝功能障碍患者应禁用，因抗抑郁药氟伏沙明可明显增加血中雷美替胺的水平，因此使用氟伏沙明的患者禁用雷美替胺。该药无次日残留药理效应和停药时的失眠反弹及戒断反应。该药目前在国内还处于临床试验中。
3.阿戈美拉汀
主要通过激动褪黑素MT1受体和MT2受体、拮抗5-HT2C受体，二者协同作用使抑郁患者紊乱的生物节律恢复同步化，从而发挥抗抑郁作用。另外，通过其对5-HT2C受体的拮抗作用，增加前额叶皮质多巴胺能神经元和去甲肾上腺素能神经元传导，促进神经再生、改善抑郁症状，缓解睡眠紊乱症状。研究显示，阿戈美拉汀可有效改善抑郁患者睡眠，阿戈美拉汀可有效提高抑郁症患者的睡眠连续性、睡眠质量及睡眠效率，且能够延长入睡至觉醒的时间，增加N3期睡眠比例和δ波频率，使整夜N3期睡眠和δ波分布趋于正常，患者耐受性良好；但不能改变REM睡眠潜伏期及密度，不改变总睡眠时间。治疗剂量25～50mg，睡前服用。该药经肝脏代谢，肝功能障碍患者应禁用，因抗抑郁药氟伏沙明、氟西汀可明显增加血中阿戈美拉汀的水平，因此使用氟伏沙明、氟西汀的患者禁用阿戈美拉汀。
十一、其他药物
虽然水合氯醛、巴比妥类药物有镇静作用，但是考虑到这些药物的严重副作用、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。如水合氯醛的药物相互作用少，适用于不合作的患者进行某些特殊检查时的快速催眠；苯巴比妥可用于对其他催眠药物进行替代递减治疗，也可用于儿童梦游、夜惊等。