第九节　成人常见心血管疾病的护理

一、高血压

高血压是指在静息状态下以体循环动脉收缩压和/或舒张压持续增高为主要表现的临床综合征。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收 缩 压（systolic blood pressure，SBP）≥ 140mmHg 和 /或 舒 张 压（diastolic blood pressure，DBP）≥ 90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

1.高血压的分类

（1）按血压水平分类

（2）按病因分为原发性高血压和继发性高血压。

2.高血压相关辅助检查

（1）实验室检查

1）血浆肾素、血管紧张素和血浆醛固酮测定

2）血、尿儿茶酚胺测定

3）甲状腺功能

4）血、尿皮质醇测定

（2）相关检查

1）动态血压监测（ambulate blood pressure monitoring，ABPM）

2）四肢血压及动脉硬度测量

3.原发性高血压的治疗方法

（1）治疗目标：

治疗目的是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的目标：一般患者 ＜ 140/90mmHg；能耐受者和部分有糖尿病、蛋白尿等的高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg。

（2）高血压的非药物治疗

1）减少钠盐摄入，增加钾摄入。

2）合理膳食：饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入。

3）控制体重

4）戒烟限酒

5）增加运动

6）减轻精神压力，保持心理平衡。

（3）药物治疗：

根据血压水平和心血管风险选择一种或多种药物联合应用。

1）利尿剂：

氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、比索洛尔等。

2）β受体拮抗剂：

美托洛尔、阿替洛尔、氨氯地平等。

3）钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）：

维拉帕米、硝苯地平等。

4）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）：

卡托普利、培哚普利等。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angio tensin Ⅱ receptor blocker，ARB）：

氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

6）α受体拮抗剂：

哌唑嗪、特拉唑嗪等。

4.高血压的护理要点

（1）密切观察患者的生命体征变化，监测血压、心率。

（2）了解患者的近期血压情况，每日测量血压2～3次，避免入院后血压波动过大。

（3）遵医嘱服用降压药物，嘱患者切勿自行增减或停用降压药物。

（4）观察用药后反应及副作用，嘱患者体位改变时应缓慢，以免出现直立性低血压导致患者跌倒。

（5）完善相关检查和检验，保证各项结果的准确性。

（6）低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食。

（7）保持大便通畅。

（8）做好高血压患者自我保健相关健康宣教。

（9）做好高血压急症的抢救准备及护理配合。

5.出院时的健康指导

（1）保持愉快、平稳的心情，避免紧张、惊慌、激动、忧郁、悲伤或过度兴奋。

（2）每日应有充足的休息与睡眠，保持适当的运动，如散步、慢跑；运动时发生胸痛、气喘、面部潮红时应立即停止，休息后症状仍无法改善者，应立即到医院就诊。

（3）洗澡采用淋浴方式，避免使用过热的洗澡水。

（4）尽量维持标准体重。

（5）避免抽烟、喝酒。

（6）食物摄取均衡，多吃水果、蔬菜，以供给丰富的纤维素，保持排便通畅。

（7）减少动物性脂肪、海鲜类、动物内脏及蛋黄的摄入，尽量避免过咸、过油的食物，餐馆口味较重应适当减少摄入量。

（8）居家正确监测血压，做好健康记录。

（9）按医师指导服药，严禁任意停药或自行增加药量。

（10）服药时需坐着或躺着，且服药前半小时尽量减少运动，以免发生直立性低血压。

（11）血压急剧上升的症状：头痛、头晕、面色潮红、耳鸣、恶心，此时应立即休息并测量血压，按医师指导服药，若未能缓解应立即就医。

二、心律失常

心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常。

1.分类

按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（1）冲动形成异常

1）窦性心律失常：

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。

2）异位心律

①被动性异位心律：逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。

②主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）；扑动、颤动（心房、心室）。

（2）冲动传导异常

1）生理性干扰及房室分离。

2）病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。

3）房室间传导途径异常（又称捷径传导）：预激综合征。

此外，临床根据心律失常发作时心率的快慢可分为：快速心律失常和缓慢心律失常。前者包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动；后者包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

2.治疗方法

（1）药物治疗

（2）非药物治疗：

主要包括体外电复律和电除颤、导管消融术、器械植入及直接针对心律失常的外科手术。

3.护理评估要点

（1）一般资料：

包括年龄、性别、工作性质、经济情况、家族史、既往史、过敏史、生活方式等。

（2）健康史

1）评估患者引起心律失常的原因。

2）以前有关心律失常的记录，包括发作时间、次数、就医及转复情况。

3）近期所服抗心律失常药物的名称、效果及副作用等。

4）是否行电复律、起搏器植入术、射频消融术及外科手术治疗等，效果如何。

（3）临床表现及体征：

观察和询问患者心律失常引起的症状（心悸、心脏漏跳感、头晕、乏力、黑矇、晕厥、胸痛、胸闷、心绞痛、呼吸困难）的程度、持续时间及给患者生活带来的影响。患者对心律失常的感受因人而异，需结合其他的症状、体征加以分析。

（4）辅助检查：

主要包括心电图、持续心电监测、24h动态心电图及一些特殊检查（食管内心电图、经食管心脏调搏检查、心内电生理检查）、实验室检查（血气分析、电解质、血药浓度、风湿因子、心肌酶等）。

（5）心理社会评估：

评估焦虑、恐惧及挫败感的程度。另外还需评估患者的应激能力及适应情况。

4.护理要点

（1）心理护理

（2）休息：维持规律的生活和工作，注意劳逸结合。严重心律失常患者疾病发作时，嘱患者绝对卧床休息。

（3）饮食：避免饱食、饮用刺激性饮料（浓茶、咖啡等）、吸烟、酗酒等诱发心律失常的因素。指导患者少食多餐，选择清淡、易消化、低脂和富于营养的饮食。心功能不全的患者应根据心衰指南控制钠盐的摄入，对服用利尿剂的患者应鼓励多进食富含钾的食物，如橘子、香蕉等，避免出现低血钾而诱发心律失常。

（4）吸氧：缺氧可诱发或加重心律失常，应根据血氧饱和度调节氧气浓度和流量。

（5）病情观察：监测脉搏、心律、心率和血压等。

（6）心电监护：对心律失常患者行心电监护有助于诊断、治疗、观察疗效及判断预后。

（7）对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗。

（8）抢救配合：准备抢救仪器（如除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器等）及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备。

（9）用药护理：

1）了解不同抗心律失常药物的作用及不良反应。

2）严格遵医嘱给予抗心律失常药物，注意给药途径、剂量、给药速度等。口服给药时应按时按量服用；静脉注射时应在心电监护下进行。

3）观察用药中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识变化，观察疗效和药物不良反应，及时发现因药物引起的心律失常。

（10）介入治疗的护理：见射频消融术及永久起搏器植入术的护理。

5.健康指导

（1）避免心律失常的原因及常见诱发因素，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶和咖啡）等。

（2）指导患者劳逸结合，规律生活。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼。保持情绪稳定，避免精神紧张、激动。保持大便通畅，避免排便用力而加重心律失常。

（3）向患者说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者坚持服药，不得随意增减药物的剂量或种类。

（4）教会患者及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。对安置心脏起搏器的患者，讲解自我监测与家庭护理方法。

（5）定期复查心电图并定期随访，发现异常及时就诊。

三、冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，也称缺血性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死性损害引起的心脏病。冠心病是多种因素作用于不同环节所致，主要因素有年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、遗传因素等。

（一）临床表现

1.典型胸痛

1）因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。

2）疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿及腹部等。

3）如疼痛出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。

4）如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，去除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定型心绞痛。

2.需要注意的心绞痛相关症状

一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。

3.猝死

约有1/3的冠心病患者首次发作表现为猝死。

4.其他

可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心及呕吐等，合并心力衰竭的患者常可出现以上症状。

（二）主要治疗方法

（1）依照冠心病二级预防治疗原则即戒烟、减轻体重、增加体力活动、合理安排膳食、控制高血压和糖尿病、降低血脂等。

（2）药物治疗：包括硝酸盐类、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、抗血小板药物和抗凝药物等。

（3）经皮冠状动脉介入治疗。

（4）外科手术治疗

1）可分为体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉移植术。

2）“一站式”杂交手术、冠状动脉移植术（Hybrid procedure）。

（三）心绞痛患者的护理要点

（1）心绞痛发作时应立即卧床休息，并给予吸氧，通知医生，遵医嘱及时给予作用较快的硝酸酯类制剂含服或静脉泵入。这类药物除了可以扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量外，还可扩张外周血管减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。

（2）严密观察病情变化，床旁24h心电监护，床旁多导联心电图，观察心肌缺血状况。定时测量血压、心率、血氧饱和度，特别观察有无血压下降及心率/律的变化、有无疼痛不缓解的现象，剧烈疼痛时应迅速通知医生，可考虑应用镇静、镇痛剂。

（3）心绞痛患者饮食需少食多餐，限制总热量、动物脂肪、胆固醇，宜进食易消化富含纤维素的饮食，并控制体重，忌烟酒等。

（4）保持大便通畅，防止便秘，必要时需使用缓泻剂。

（5）心理护理：安抚患者，消除紧张情绪，以减少心肌耗氧。

（四）经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。

1.术前护理要点

1）做好术前指导。

2）记录生命体征，完善术前检查。

3）根据情况备皮，右上肢及会阴部。

4）根据需要做碘过敏试验。

5）遵医嘱给予术前口服药。

6）手术当天留置外周静脉套管针，遵医嘱给予术前用药。

2.术后护理要点

（1）生命体征监测：测量血压，持续心电监测24h，密切观察心率/律的变化。

（2）穿刺部位观察

出血：立即于穿刺点近心端压迫，同时呼叫医生。

疼痛：轻中度胀痛正常，刺痛、触痛可能异常。

皮温、皮肤颜色与感觉：凉、黑、无感觉应警觉。

血肿（前臂或股动脉）：张力、杂音、粗细等与对侧比较。

体位：经股动脉穿刺者需卧床，关节勿弯；经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部加压包扎，不需绝对卧床，但必须严密观察前臂有无肿胀及手掌血流循环情况。

（3）适当进食水：除心功能不全患者外，早期适当补液对于维持血压、加速造影剂的排泄及减少迷走反射的发生均有重要意义。

（4）术后当日记录24h出入量：应用造影剂的患者术后4h排尿量应 ＞ 800ml，以减少造影剂对肾脏的损害，第一次排尿要及时留取尿常规标本送检。

（5）经股动脉穿刺者术后 3h 测活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombopla stin time，APTT），APTT ＜ 100s时拔除动脉鞘管。加压压迫 30min 后弹力绷带加压包扎，并沙袋压迫。沙袋置于穿刺点上方，检查双侧足背动脉搏动及皮肤温度情况，若出现足背动脉搏动减弱或消失，或皮温异常，应及时报告医生处理，6～10h后如无渗血可取下沙袋。包扎24h后可拆除绷带，拆除绷带之后可适当活动，定时检查穿刺部位的伤口情况。

（6）给予患者易消化的食物，做好生活护理。

（7）术后遵医嘱给予抗血小板、抗凝药物治疗。

3.介入术后常见并发症及护理

（1）出血

1）经桡动脉穿刺出血

①原因：压迫位置不当或加压止血器绑扎过松。

②护理：术后1h，每15分钟观察一次，观察皮肤颜色、温度、手指活动情况，有出血时应调整加压止血器的位置和松紧度。如出现前臂肿胀，系导丝划破血管壁所致，应用弹力绷带加压包扎，松紧适宜，观察有无继续出血倾向。

2）经股动脉穿刺出血

①原因：因反复穿刺致动脉管壁受损、渗血引起血肿。

②护理：小血肿对血管产生轻度压迫有一定的止血作用，一般不做处理，但大血肿应及时清除，否则压迫股动脉易致下肢缺血。腹膜后出血者应及时处理，防止发生失血性休克等严重后果。

（2）迷走神经反射

1）原因：

疼痛、精神紧张或循环血量不足；疼痛阈值较低者；穿刺部位肿胀明显或伴有血肿者、局部浸润麻醉不够充分者；入量不足及缓慢心率者。

2）预防及护理

a.加强健康教育，帮助患者了解疾病知识、检查情况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，使患者身心两方面具备良好的应对能力，减轻或消除紧张焦虑和恐惧心理。

b.加强术中监护，术中主动询问患者的感受，分散其注意力，指导患者与术者配合，如在行右冠状动脉造影时指导患者先憋气，然后咳嗽，可增强冠状动脉显影效果，预防胸闷不适、低血压现象的发生。

c.处理原则：心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5～1mg，血压明显下降时可静脉注射多巴胺，继而以多巴胺静脉泵入。循环血量不足者应加快补液速度。

（3）心脏压塞

1）原因：

多见于导引钢丝穿透血管壁或由于球囊选择过大，导致管壁撕裂穿孔。心脏超声是最有效、最敏感的诊断方法，心包腔内有液性暗区，可明确诊断。

2）急性心脏压塞症状：

胸闷和气促是心脏压塞的首发症状，若患者出现出冷汗、烦躁、颈静脉怒张、心率增快或减慢、脉压差逐渐减小、心音低钝伴血压下降时，应警惕心脏压塞的发生。

3）急救原则：

一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。应紧急做心包穿刺，排血减压、缓解压塞，暂时改善血流动力学，争取抢救时间，并补液及输血以纠正失血性休克的同时准备紧急开胸手术探查。

（五）外科手术

1.术前护理要点

（1）完善术前检查，了解患者的全身状况和重要脏器功能。

（2）监测生命体征，监测血糖，维持在适宜手术的最佳状态。

（3）给患者介绍疾病、手术的相关知识，缓解患者紧张焦虑的情绪。

（4）做好术前准备，包括备皮、交叉配血、肠道清洁、禁食水及正确服用术前镇静剂。

（5）术前功能训练：呼吸功能训练（指导患者深呼吸训练，有效咳嗽训练），床上大小便训练，床上腿部肌肉训练等。

2.术后护理要点

（1）体外循环下冠状动脉旁路移植术术后护理

1）心电图的监测：

术后即刻并于每日清晨做多导联心电图，观察有无心肌缺血等异常变化。当心电图出现异常时，及时复查心肌梗死相关实验室检查指标。

2）心率/律的监测：

维持心率在60～100次/min，避免心率过快，增加心肌耗氧量；维持水电解质平衡，预防心律失常的发生。

3）血压的监测：

冠状动脉旁路移植术后早期保持有效血压，以保证心、脑、肾重要脏器的灌注。

4）中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测：

维持 CVP 在 6～12cmH2O，依据尿量和胸腔引流液量进行补液；心功能不好的患者要注意补液速度，可以参照肺毛细血管楔压（pulmonary artery wedge pressure，PCWP）、CVP 等指标进行补液。

5）体温的监测：

术后维持体温于36～37℃，避免体温过低或过高。

6）呼吸系统的监测：

术后常规呼吸机辅助呼吸，观察呼吸形态，了解胸片情况。持续监测血氧饱和度及动脉血气变化，加强呼吸道的管理，注意湿化。术后抬高床头大于30°。拔除气管插管后，听诊双肺呼吸音，加强体疗，给予雾化吸入。

7）胃肠道监护：

术后常规留置胃管，遵医嘱给予胃肠减压及促进肠蠕动的药物。拔除气管插管后4～6h可给予少量饮水并半流食，可给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。保持大便通畅，避免用力排便。鼓励患者床上活动，增加肠蠕动。

8）血糖监测：

术后控制血糖，对伤口愈合、预防感染尤为重要。

9）肢体护理：

观察取血管侧肢体末梢颜色、温度、有无肿胀等情况，注意伤口有无渗血、渗液。术后24h可以拆除弹力绷带，抬高患肢促进静脉回流。

10）抗凝：

术后早期胸腔积液量 ≤ 30ml/h时可遵医嘱给予肝素，每6小时1次。术后第一天遵医嘱给予阿司匹林和/或硫酸氢氯吡格雷（波立维）抗凝。

11）镇痛与心理护理：

适当给予镇痛、镇静，关注心理护理，促进早日康复。

（2）非体外循环下冠状动脉旁路移植术术后护理

1）根据术中失血量，术后监测CVP补足血容量、电解质。避免发生血容量不足。

2）其他方面的护理同体外循环冠状动脉旁路移植术后护理。

（3）外科术后的健康指导

1）手术切口护理：

指导患者自我观察切口有无渗血、渗液、红、肿、热、痛等炎症表现，及时发现，及时就诊。恢复期可使胸带固定胸廓，保护切口，减轻牵张力。合并糖尿病的患者应保持血糖稳定。

2）饮食及生活指导：

戒烟、酒、咖啡及刺激性食物，少食多餐，进食易消化、含丰富蛋白质和维生素的食物；保持心情愉快，避免过度激动；运动量根据自身情况逐渐增加，注意劳逸结合；保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。

3）用药指导：

用药时应注意自我观察和药物的副作用，服用阿司匹林时应警惕皮肤黏膜及胃肠道出血症状；服用β受体拮抗剂如出现心率减慢应遵医嘱减量或逐渐停药。

4）复查：

3～6个月复查心电图、超声心动图、X线胸片等。

四、心脏瓣膜病

心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）是临床上最常见的三大心脏病之一，目前，我国以风湿性和感染性瓣膜病变为主。

心脏瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性发育畸形、风湿性疾病及创伤等原因造成的心脏瓣膜（瓣叶）及其附属结构（包括瓣环、腱索及乳头肌等）的结构或功能异常，以单个或多个心脏瓣膜狭窄和/或关闭不全，导致血液前向流动障碍和/或反流为主要临床表现的一组心脏疾病。二尖瓣和主动脉瓣承受左心室和主动脉根部的压力，压力高容易病变。三尖瓣和肺动脉瓣承受右心室和肺动脉的压力，正常情况下压力低，不容易病变。因此本部分着重介绍二尖瓣、主动脉瓣的病变。

（一）临床表现

（1）二尖瓣狭窄

1）症状：

呼吸困难、咳嗽、咯血、声音嘶哑、房颤。

2）体征：

心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。

（2）二尖瓣关闭不全

1）症状：

劳累后呼吸困难、咳嗽、心悸等症状，严重者会出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿、咯血和右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大、有触痛，腹胀，食欲下降，黄疸，双下肢水肿，胸/腹腔积液等。

2）体征：

心尖区可闻及收缩期高调吹风样杂音。

（3）主动脉瓣狭窄

1）临床三联症：

劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。

2）体征：

主动脉瓣区闻及收缩期喷射性杂音。

（4）主动脉瓣关闭不全

1）症状：

心绞痛；呼吸困难：劳力性呼吸困难最早出现，严重者可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；其他症状：心悸、疲乏、晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大、水肿；急性主动脉瓣关闭不全时，可迅速引发急性左心衰竭或出现肺水肿。

2）体征：

主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。

（二）主要治疗方法

（1）一般治疗

（2）介入治疗：对狭窄病变可行经皮球囊瓣膜成形术。

（3）外科瓣膜手术。

1）瓣膜成形（包括瓣膜修复和放成形环）。

2）瓣膜置换术（包括生物瓣、机械瓣、同种瓣、自体瓣）。

（三）围手术期护理要点

1.术前护理

（1）护理评估：

术前护理重点在于评估患者的心肺功能及心理状态。

（2）护理措施：

①改善心功能：遵医嘱应用强心、利尿、补钾及扩血管药物等治疗。

②预防上呼吸道感染：进行呼吸功能锻炼。

③改善营养不良患者的营养状况。

④配合医生完成各项辅助检查。

⑤安全保护：嘱咐患主动脉瓣狭窄的患者减少活动，避免情绪激动，值班护士加强巡视，防止跌倒甚至猝死的发生。

⑥心理指导工作：进行术前宣教，遵医嘱术前给予镇静剂。

⑦遵医嘱配血、备皮；协助患者做好个人卫生清洁工作；术前宣教：如ICU概况，术后管路、疼痛、口渴、饮食、体疗、排便、何时回病房及使用。

2.术后护理

（1）护理评估：

术后重点评估心肺功能指标，电解质及出凝血情况，抗凝指标及预防感染的发生。

（2）护理措施：

按全麻、低温、体外循环术后的护理常规。

（3）护理重点：

强心、利尿、补钾、抗凝、抗感染。

（4）瓣膜置换术后的护理

1）血流动力学监测：

关键是早期维持最佳血压、心率/律，控制出入量：

①密切监测心率/律：心率最好控制在90～100次/min，必要时应用临时起搏器；预防心律失常的发生。

②了解患者的术前血压，维持血压控制在90～120/60～80mmHg；脉压差大于20mmHg。

③监测患者出入量：早期在医嘱规定的入量下，观察尿量，维持负平衡；监测胸腔引流液量，适当补液。

④配合药物治疗。

⑤配合抢救技术：使用除颤器等。

2）呼吸功能维护：

术后以配合控制肺动脉高压及预防肺部并发症为主。

①控制肺动脉高压，术后遵循肺动脉高压的护理原则及呼吸机的使用原则。

②预防肺部感染。

③体位：术后循环稳定，给予床头抬高30°，每2小时进行翻身。肺不张患者卧位时患侧肺在上。

④带气管插管患者：期间每日行口鼻咽腔冲洗，定时吸痰，监测套囊压，防止鼻咽腔分泌物逆流及误吸。

⑤术后加强体疗：使用体疗仪排痰、呼吸功能锻炼器加强呼吸功能锻炼。

⑥术后拔管后观察患者的呼吸形态，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征等，结合胸片及血气（PCO2、PO2）结果，若术后发生严重的低氧血症，应尽早行气管插管。

3）引流液的观察：

关键是预防术后出血，遵循引流管的护理原则。

4）心理护理：

清醒患者做好解释工作，消除患者的恐惧感。

（5）术后抗凝的护理：

关键是严防用药过量或不足，预防出血和血栓栓塞的发生。

1）术后24h开始抗凝治疗。房颤、机械瓣患者需终生抗凝；生物瓣、瓣膜成形（放置成形环）需抗凝3～6个月。

2）每日测定凝血酶原时间（prothrombin time）及活动度（PTT/PTA），国际标准化比值（international normalize ratio，INR），及时调整华法林用量。抗凝目标值（INR）：二尖瓣（2.0～2.5）；主动脉瓣（1.8～2.2）；三尖瓣（2.5）。

3）抗凝治疗过程中并发症的观察与护理

①出血的观察与护理：注意观察患者有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血，注意观察患者的痰液、尿液、大便的颜色，女性患者注意观察月经量的多少。如有异常及时复查凝血功能（例如PT），通知医生减少抗凝药物剂量，慎用维生素K1治疗。

②栓塞的观察与护理：观察患者有无四肢活动障碍，局部疼痛，感觉异常，末梢循环不良，动脉搏动减弱或消失；或出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等，及时发现栓塞症状做好抢救工作。

4）用药指导

①向患者及家属交待抗凝治疗的重要性，服药方法及注意事项。

②定期复查PT。

③服用抗凝药物更换批号或改用另一种抗凝药物时，均要及时复查PT，严密观察，调整剂量。注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。

④按时服药，剂量准确，认真记录。

⑤尽量避免外伤。

⑥凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。

（四）重症瓣膜病患者的术后护理要点

（1）大左室瓣膜病的护理：

以严重室性心律失常及左心功能不全为主要特征，关键是预防并及时配合医生纠正恶性心律失常。

1）密切监测心律/率的变化，维持电解质的平衡。

2）了解患者的术前血压，维持合适的灌注压，保证心、脑、肾等脏器的良好灌注。

3）保持适宜的容量，术后需逐渐补充有效循环血量，术后早期略呈负平衡状态。

4）加强左心功能维护，严密监测血流动力学的改变，预防低心排血量综合征的发生。

5）术后保持患者安静，避免应激状态引发的循环波动。

（2）小左室瓣膜病的护理：

术后极易发生急性左心功能衰竭，应重点关注，左室破裂是术后最严重的并发症，严格控制出入量，维持最佳血压、心率。

1）密切监测心率变化，心率最好控制在100次/min左右，必要时应用临时起搏器辅助，避免心室过度膨胀，同时保证有效的心脏排血量。

2）术后严格控制出入量，静脉压维持在正常范围内，维持术后早期出入量负平衡。

3）维持电解质平衡（同大左室标准）。

4）根据病情使用正性肌力药及血管扩张剂，维持收缩压90～110mmHg，避免血压过高，减轻心脏后负荷，维护左心功能，预防低心排血量综合征的发生。

（3）大左房瓣膜病的护理：

术后以肺循环高压及易并发肺部感染为主要特征。

1）术后结合临床特点、检验结果、血气、肺部听诊等重点预防肺不张、肺部感染、呼吸衰竭。

2）术后遵循肺动脉高压的护理原则及呼吸机的使用原则。

3）术后充分镇静，避免患者烦躁，减少刺激，控制体温等，减少一切耗氧因素，充分供氧，预防肺动脉高压。

4）预防术后肺部感染。

5）术后加强体疗，预防肺不张的发生。

6）若术后发生严重的低氧血症，不能撤除呼吸机的患者，应尽早行气管切开术。

7）警惕巨大左房压迫左主支气管导致的呼吸困难，巨大左房压迫左喉返神经可导致声音嘶哑。体位上可左侧半卧位防止左房对左肺及支气管的压迫。

（4）全心型瓣膜病的护理：

结合左房、左室型瓣膜病的特点，加强右心功能的观察和护理，预防多脏器功能衰竭。

1）维护心功能，预防低心排血量综合征，术后出现严重低心排血量，或术后由于有难以控制的心脏和/或肺功能障碍，需要维持较长时间的循环、呼吸支持。

2）维持电解质平衡（同瓣膜置换护理常规）。

3）呼吸功能维护（同大左房护理）。

4）严密监测肝肾功能、胆红素等生化指标，观察尿量、尿色，保持尿量 ＞ 1ml/（kg·h），慎用对肝肾功能损害的药物。

5）合并恶病质的患者，应监测胃肠功能，遵医嘱注意胃肠道营养和静脉高营养的使用。

（5）瓣膜置换术后瓣周漏患者的护理：

由于瓣膜周围组织松脆、钙化、感染、水肿，导致人工瓣膜与心脏的瓣环组织固定不牢固，人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后一种少见而严重的并发症。

1）按瓣膜置换术后护理常规，维护心功能、预防低心排血量综合征，多脏器功能不全监测。

2）由于瓣周漏的患者是二次手术，术后感染机会也会相应增加，故应严密监测体温、血常规，积极预防术后心内膜炎及肺部感染。如出现体温增高、白细胞增高，应查血培养、痰培养，遵医嘱使用抗生素。

（6）机械瓣膜失灵（卡瓣）的抢救配合

1）机械瓣失灵的常见原因有：

内膜组织过度生长侵入瓣环卡住瓣叶，新鲜血栓形成，机械瓣本身故障。

2）抢救配合：

立即给予心脏叩击或胸外按压，观察抢救过程中监测血流动力学指标及引流液情况，同时快速在胸外按压的情况下进入手术室准备再次手术。如患者无法立即送入手术室，应立即进行床旁开胸建立体外循环紧急手术。

（7）自体肺动脉瓣瓣位移植术后的护理

1）自体肺动脉瓣主动脉瓣瓣位移植术（ROSS手术），具有良好的血流动力学特点和生长潜能，且不必抗凝，成为治疗儿童主动脉瓣膜病变主要手术方式之一。

2）护理措施

①按瓣膜置换术后常规护理。

②术后监测心律变化，观察有无心律失常及围手术期心肌梗死的发生。

③因为是大血管手术，术后早期控制血压、预防出血非常重要，通常收缩压为100mmHg左右，临床以尿量足够多、不出现酸中毒为宜。

④监测血压及超声观察有无主动脉瓣反流的发生。

（五）瓣膜病术后的健康指导

（1）休息和活动量：

休息3～6个月，活动从轻度开始，适当延长时间。

（2）饮食及禁忌：

提倡高蛋白、高营养、低盐、低脂、清淡饮食，科学进餐，定时定量，少食多餐，禁烟酒及刺激性食物。

（3）服用药物指导：

服用强心、利尿剂及华法林的用药指导。

（4）预防指导：

避免疲劳、感冒、受凉，注意有无牙龈、口腔黏膜、大便及鼻出血等。

（5）定期复查：

术后3～6个月复查胸片、超声等。

五、主动脉疾病

（一）概念

主动脉疾病包括主动脉瘤和主动脉夹层。

（1）主动脉瘤：

由于主动脉壁中层损伤，管壁变薄，在管腔内高压血流的冲击下，局部向外膨胀、扩张形成。

（2）主动脉夹层：

由于主动脉中层囊性坏死、弹力纤维和平滑肌断裂，形成纤维化和玻璃样变性，主动脉内膜与中层的附着力下降，在内外力的作用下血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）进入主动脉壁中层（假腔）形成。

（二）分类

1.主动脉瘤的分类

（1）按部位分类：

主动脉根部动脉瘤，升主动脉瘤，主动脉弓部瘤，胸降主动脉瘤，腹主动脉瘤。

（2）按病因分类：

动脉粥样硬化性动脉瘤，先天性动脉瘤，感染性动脉瘤，遗传性疾病造成的动脉瘤，外伤性疾病造成的动脉瘤。

（3）按病理分类：

真性动脉瘤和假性动脉瘤。

2.主动脉夹层分类

（1）DeBakey分型

Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸降主动脉、腹主动脉大部或全部。

Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉。少数可累及部分主动脉弓。

Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲa、Ⅲb。Ⅲa型夹层累及胸降主动脉；Ⅲb型夹层累及胸降主动脉、腹主动脉大部或全部。

（2）Stanford分型

A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。

B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉和腹主动脉。

（三）临床表现

1.主动脉瘤的临床表现

1）疼痛：

一般不剧烈，多为胀痛或跳痛，呈间歇性或持续性，有时因瘤体压迫侵蚀骨质及神经时，疼痛可加重，并出现放射痛，如动脉瘤有感染，夹层形成或趋于破裂时，疼痛则骤然加重至撕裂样。

2）压迫症状：

动脉瘤逐渐增大时可压迫邻近的组织和脏器。升弓部动脉瘤压迫气管导致咳嗽、呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经导致膈肌麻痹，弓降部动脉瘤可压迫食管引起吞咽困难，压迫交感神经出现Horner综合征，压迫上腔静脉导致上半身血液回流受阻。

3）局部组织缺血：

由动脉瘤囊内形成附壁血栓、血栓脱落、动脉本身狭窄或闭塞所致。脑缺血可有昏厥、耳鸣、眼花、昏迷甚至瘫痪，冠状动脉缺血可引起心绞痛、心肌梗死等。

4）心功能不全的表现：

长期高血压心肌受累、主动脉瘤造成主动脉瓣关闭不全出现心慌、气短及心力衰竭等。

5）出血：

主动脉瘤突然破裂出血，胸主动脉瘤破入气管可引起大量咯血、窒息，破入食管可出现大量呕血，升主动脉瘤破裂可出现心脏压塞，出现腹主动脉瘤破入十二指肠可引起上消化道出血。

2.主动脉夹层的临床表现

约90%的患者有突发的前胸、后背和/或腹部剧烈疼痛，为刺痛、撕裂样或刀割样，难以忍受。患者烦躁不安，大汗淋漓。疼痛可沿动脉走行反射传导。累及冠状动脉者可出现心绞痛和心肌梗死，累及头臂动脉者出现脑供血不足甚至昏迷，累及肋间动脉者出现截瘫，个别病例出现腹部脏器供血不足的症状。急性主动脉瓣关闭不全，可导致急性左心衰竭。

（四）治疗原则

（1）主动脉瘤的治疗：

当主动脉直径 ＞ 5cm 时扩张速度增快，主动脉直径 ＞ 6cm 时，5年内胸主动脉破裂的危险增加5倍。因此主动脉直径 ≥ 5cm的患者应进行手术治疗。对于未达上述标准的主动脉根部瘤，如有明显的主动脉关闭不全或引起心绞痛，也应手术治疗。

（2）主动脉夹层的治疗：

DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层手术治疗的效果好于药物治疗。DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层破裂和主动脉瓣关闭不全的患者致死的危险性较大，因此对于DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的患者，无论是急性期或慢性期均应采取以手术治疗为主的综合治疗，在积极药物治疗（应用β受体拮抗剂或其他药物控制血压及心率）的同时尽快施行外科手术，可降低主动脉夹层破裂和急性左心衰竭的发生率。

DeBakeyⅢ型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，急性期的主动脉夹层应采用积极的药物治疗和介入治疗。出现以下情况应立即行急诊手术：有主动脉破裂征象；有主动脉破裂倾向且药物不能控制的高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径在短期内迅速增大；重要脏器供血障碍。慢性如主动脉直径不断增大，或有局部隆起也应采用手术治疗。

（五）药物治疗

药物治疗是主动脉夹层非手术治疗的一种方法，同时在手术准备期间药物治疗也非常关键。一旦确诊为主动脉夹层，甚至高度怀疑主动脉夹层而伴有高血压时，即应给予适当的药物治疗。目的是控制血压和心脏排血量，防止主动脉破裂和夹层继续发展。

急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用β受体拮抗剂或钙通道阻滞剂，慢性主动脉夹层可采用口服降压药及其他口服药物。对于长期血压较高者，在降压过程中要注意观察患者的神志、尿量情况，防止血压降低后造成重要脏器供血不足。根据患者症状给予相应的药物治疗；减少引起胸、腹腔压力突然增高的因素；应用吗啡缓解疼痛，使患者保持镇静状态；主动脉瓣大量反流的患者要维护左心功能；咳嗽的患者应用止咳剂。

适于药物治疗的主动脉夹层患者，在1周内逐渐由静脉用药改为口服用药。在药物治疗过程中，严密监测患者的病情，包括：神志、呼吸、脉搏、四肢动脉压、中心静脉压、尿量、血氧饱和度及胸、腹部体征。

（六）手术治疗

1.外科手术

根据患者主动脉瘤及主动脉夹层累及部位的不同采取不同的手术方式。

（1）主动脉瘤及主动脉夹层累及主动脉根部及升主动脉的手术。

David手术：保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术。

Bentall 手术：以带瓣人工管道行主动脉根部替换，左右冠状动脉开口修剪为“钮扣样”分别与人工血管端侧吻合。

Cabrol 手术：与Bentall手术的不同处仅在于左右冠状动脉吻合方法。取一根10mm人工血管，一端与左冠状动脉吻合，另一端与右冠状动脉吻合，再行10mm人工血管与主人工血管的侧侧吻合。

Wheat手术：升主动脉置换的同时置换主动脉瓣。

（2）主动脉瘤及主动脉夹层累及主动脉弓部的手术——部分主动脉弓/全主动脉弓置换术：用四分支人工血管将主动脉弓及无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合、替换。

（3）主动脉瘤及主动脉夹层累及主动脉弓及胸降主动脉的手术——主动脉全弓置换+支架象鼻手术：主动脉弓替换，同期将支撑型人工血管插入降主动脉真腔，并将支撑型人工血管与用于主动脉弓置换的人工血管进行吻合。

（4）主动脉瘤及主动脉夹层累及胸降主动脉及胸腹主动脉的手术——全胸腹主动脉置换术：用四分支人工血管分别与腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉、髂动脉替换吻合。

（5）主动脉瘤及主动脉夹层累及主动脉全程的手术——全主动脉置换术：从主动脉根部、升部、弓部至降主动脉全程及各个主要分支血管、各重要脏器几乎均涉及。

2.介入手术（主动脉夹层腔内带膜支架修复术）

急性主动脉B型夹层可以采用以介入支架治疗为主的治疗方法，适应证是主动脉弓部和左锁骨下动脉的开口未受夹层累及。在动脉造影下，用导丝将附带支架的导管经皮切口插入股动脉或髂动脉，将导管缓慢送入主动脉，直到穿过主动脉瘤夹层部位与其重叠，支架释放并自膨胀后覆盖于血管壁上。其原理是封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔，促进主动脉重塑。

3.“一站式杂交”手术

目前开展的“一站式杂交”手术是外科手术和介入治疗同期完成的新手术方式。手术方式为预先在体外循环下用四分支人工血管行升主动脉替换，再分别用人工血管分支行升主动脉至颈总动脉、左锁骨下动脉以及无名动脉搭桥。心脏复跳后，在X线透视下逆行或顺行植入主动脉覆膜支架，覆盖动脉弓头臂血管开口，隔绝主动脉弓部病变。

（七）护理要点

1.术前准备

急性主动脉夹层药物治疗主要是镇痛及降血压治疗，原则包括：降低左心室收缩速度（dp/dt）、SBP及心率，推荐5～10min之内迅速使患者SBP维持120mmHg以下，心率降低至60次/min以下，为进一步诊治（手术或介入）赢得时机并预防破裂及其他并发症。避免血压大的波动。

（1）确诊后患者需要卧床休息，自理能力受限，护士需要给予相应的生活护理。

（2）尽可能保持患者安静状态，减少剧烈动作，避免情绪激动。保持患者大、小便通畅，必要时应用镇静剂。

（3）严密观察病情变化，监测患者重要脏器的功能，监测血压水平，记录尿量。主动脉弓部病变的患者注意观察神志的改变。

（4）积极治疗并发症，处理手术危险因素，包括：糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、心功能不全、大动脉炎活动期等。

（5）调整患者全身状况，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症、水及电解质紊乱；术前合并感染的患者，应用抗生素控制感染。

（6）备血及血小板，全身备皮。

（7）术前一日晚灌肠（腹主动脉瘤的患者除外）。术前一日晚12点后禁食、禁水。

（8）呼吸功能锻炼，指导患者练习腹式呼吸，术前4周必须戒烟。

（9）指导患者练习床上大小便。

（10）护理人员向患者及家属介绍手术及术后有关事项，对患者及家属进行心理指导。

2.术后主要监护要点

（1）心电监测：

24h实时监测心率/律、T波、ST段改变。保证导联波形准确、清晰，监护电极片24h更换。合并冠状动脉移植者，每日做心电图，必要时查心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI），帮助判断冠状动脉是否异常。

（2）血压监测：

持续有创动脉血压监测，每6小时监测患者四肢血压，并与术前对比，间接判断各动脉分支血供情况，了解是否存在血管吻合口狭窄。观察患者肢体的温度、颜色以及动脉血中的乳酸水平，动态了解远端血供是否充足。大血管手术吻合口多、创面大，适当控制血压对术后出血有重要作用。在控制血压的同时，要保证患者的肾灌注及脑灌注，保证有尿，四肢末梢暖，乳酸水平稳定，特别是术前高血压、动脉粥样硬化、老年患者。推荐早期每6小时监测1次四肢血压，优点在于可测量同一时间点四肢血压的差异，以确定有无差异性改变，病情稳定后可减少次数。

（3）引流液的观察：

主动脉术后引流液比其他心脏手术量多。保证引流管的通畅，胸腔、腹腔引流液分别记录。术后早期引流液多，积极补充凝血因子及止血药物。当引流液持续增多、颜色鲜红、浓稠时立即上报。当患者血红蛋白迅速下降、容量不足，但引流液不多时，应高度注意是否有大量的液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线确诊。胸腹联合切口的患者，术后血性引流液减少后，浆性引流液仍较多，注意补充丢失体液。术后早期检测血栓弹力图及凝血五项（凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原），有助于对出凝血做出针对性治疗。

（4）循环系统的管理：

主动脉手术创面大、渗液多，多数患者不合并同期的心内手术，术后需要积极补充循环血量，以维持循环的稳定，胶体血液制品占较大比例。对术前心功能差者，应用血管活性药物维持血压的平稳。

（5）呼吸系统的支持：

呼吸机参数的设定应根据血气结果进行动态调整。通过肺部X线片，观察肺部有无渗出、膨胀不全等，给予对症处理。长时间行呼吸机辅助的患者应注意肺部并发症的发生，加强雾化及体疗。主动脉夹层患者常合并低氧血症，这与夹层本身的炎症反应相关，在排除气胸、血胸等合并症的情况下，肺复张治疗大多可改善患者的低氧状况。

（6）中枢神经、脊髓的监测：

主动脉术后截瘫的发生率较高。截瘫分为即发型和迟发型，即发型为苏醒后即发现截瘫或下肢瘫，预后差，恢复的可能小；迟发型为清醒后脊髓功能正常，数小时或者数天后出现，预后相对较好，及时发现，尽早处理，脊髓功能可以恢复。

患者初醒后，首先应判定其意识状态、四肢活动情况及病理征等。控制血压，一般应比发病前血压低10～20mmHg，避免血压忽高忽低。深低温停循环术后，常规遵医嘱给予脱水药物。遵医嘱应用糖皮质激素如甲强龙。充分镇静，减少皮层氧耗，维持血压水平，防止脑缺血缺氧。发现患者意识障碍，遵医嘱应用促进神经系统恢复的药物（醒脑静等），降低体温至36～37℃，尤其是头部温度。行呼吸机辅助呼吸的患者纯氧吸入2h，每日2次。充分镇静的过程中间断停药，以判定神志恢复的情况。

发现患者肢体活动障碍后，遵医嘱进行抗凝，维持适当高灌注压，如平均压（mean arterial pressure，MAP）≥ 90mmHg，做好脑脊液引流护理。如发生截瘫，脑脊液引流目标压力 10～12mmHg，如截瘫为难修复型，可以在 8～10mmHg。刚开始 ＞ 10mmHg 可引流 10ml，如仍高，再引流10ml。如4h引流 ＞ 40ml或1h单次30ml，医护需警惕风险性增加。将平均动脉压提高到80～90mmHg，于术后48～72h给予轻度利尿降低中心静脉压。术后72h内每小时做一次神经系统物理检查，脑脊液引流持续72h，尽量不超过7天。

（7）肾功能监护：

观察每小时尿量、尿液排出量、颜色，尽快查尿常规，观察尿比重、肌酐及红细胞的情况。血液肌酐帮助判断肾脏状态。对于术前肾动脉供血障碍，或术中移植肾动脉的患者，要特别注意维持循环和内环境稳定，减少对肾脏的损害；补充容量，避免肾前性肾衰竭。防止低血压，增加肾灌注，保证肾脏血供和氧供；减少一切导致肾脏损害的药物和因素。对于肾衰患者采用持续床旁血液滤过，清除代谢产物，等待肾脏功能的恢复。

（8）内环境及酸碱平衡：

术中深低温停循环导致缺氧，部分患者随血供增加，动脉血中的乳酸会一过性升高。单纯的乳酸升高应用碳酸氢钠纠正无效，应当维持有效循环血量，氧分压至少在80mmHg以上或更高，尿量至少维持1～2ml/（kg·h），降低血液中的二氧化碳分压到30mmHg，维持pH在正常范围。只要患者循环稳定，尿量满意，内环境紊乱多可有效纠正。应用胰岛素控制血糖在7～9mmol/L之间，对降低乳酸有益。由于大量应用胰岛素、补钾，要注意后期低血糖及高钾血症。内环境紊乱的患者，即使手术当晚内环境得以纠正，术后第一天拔管也应当谨慎，需在内环境彻底稳定后再脱机拔管。

（9）消化系统的护理：

未涉及腹部手术的患者，肠鸣音恢复后尽早给予流质饮食，帮助胃肠道功能恢复正常。胃肠胀气者可以留置胃管进行减压。胃肠功能紊乱者应用促胃肠动力药物并且增加肠道正常菌群。当老年患者发生反流和误吸时，可以应用螺旋型胃十二指肠管。涉及腹部手术的患者术后禁食水，术中常规留置胃管，术后给予持续胃肠减压。保证胃管的通畅，观察胃液的颜色和性质。每6小时监测腹围，观察有无腹胀情况。待肠鸣音恢复后逐渐给予流质饮食。禁食的患者应积极给予静脉营养支持。适当增加患者活动，以增加肠蠕动促进胃肠功能恢复。要警惕缺血坏死性肠炎，其表现为极度腹胀、血便、白细胞高、乳酸高、休克等，死亡率极高。腹主动脉手术腹膜后出血不易引出，要监测腹围以及血红蛋白含量、容量变化，评价有无腹膜后出血。

（10）肢体观察：

术后要积极监测四肢血压，足背动脉搏动、腿围、肢体张力。如果腿部张力异常增高，清醒患者会有剧烈疼痛，要警惕是否出现骨-筋膜室综合征，一旦发生应当尽早切开减压。骨-筋膜室综合征可使局部肌肉坏死，肌红蛋白释放入血，沉积在肾小管造成肾功能衰竭，应当积极水化、碱化尿液，但大部分患者仍需床旁连续性肾脏替代治疗。此外，还应注意肌肉坏死后肌肉内钾离子释放入血造成高钾血症及坏死物质入血造成休克。下肢缺血与血栓形成或血栓脱落有关。典型表现为“5P”（患肢疼痛、无脉、苍白、感觉异常、麻痹），但并非所有患者均出现所有典型表现。肢体观察中还有肢体水肿的情况，上腔静脉梗阻导致头部及双上肢水肿。

（11）实验室检查：

动脉血气监测可以掌握患者的呼吸状况和内环境的酸碱度，早期监测应1～2h/次，稳定后可减少次数。依据患者电解质的变化及补充电解质的情况进行检查。每日查血常规1～2次，了解血红蛋白、白细胞、血小板的情况。尿常规检查每日1次，观察肾功能情况。深低温停循环的患者，生化检查每天1次持续3天。每日查心肌梗死相关实验室指标1次，合并瓣膜置换的患者，术后一日开始查APTT与PT、INR。

（12）皮肤及伤口的护理：

深低温停循环及侧卧位手术的患者，皮肤损伤较重。术后出现水疱或压红，应给予减压措施，避免再受压，保持皮肤的完整。胸腹联合切口的患者手术伤口渗液较多，应及时更换伤口敷料，保持干燥、清洁。应用腹带可以减少活动时伤口牵拉引起的疼痛。

（13）术后谵妄的护理：

由于术中伴随不同程度的脑缺氧，或因突发急诊手术对患者打击较大，主动脉瘤患者发生谵妄的概率大于其他心脏病手术患者。对谵妄患者做好管路的妥善固定，遵医嘱适当使用镇静、镇痛药物，适当约束，预防意外脱管及坠床。术前做好健康宣教，与患者进行有效沟通。镇静期间做好肺部护理、皮肤护理，避免并发症的发生。

（14）术后镇静、镇痛护理：

每小时评估 RASS（Richmond agitation sedation scale）及镇痛评分，对需要镇静、镇痛的患者进行指导治疗。

（八）健康指导

（1）保持心情舒畅，避免情绪过于激动。

（2）根据天气加减衣物，避免受凉感冒，保持室内空气清新。

（3）注意饮食搭配，高血脂患者应以低脂饮食为主，高血压患者应坚持低盐饮食。多进食水果蔬菜，不暴饮暴食，禁烟酒辛辣食物，保持良好的生活习惯。

（4）保持大便通畅，必要时可服用缓泻剂或使用肠润剂。

（5）适当活动，循序渐进，劳逸结合。

（6）遵医嘱服药，自我观察服药后反应，不可随意中途停药、换药或增减药量。

（7）制定心脏康复计划，出院后继续执行。

（8）如有不适迅速就医，定期复查。

六、糖尿病

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌缺乏和/或其生物作用障碍导致的糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。

（一）分类

1.1型糖尿病

1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是由于胰岛β细胞数量显著减少或消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。

2.2型糖尿病

2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。

3.妊娠糖尿病

主要是由于妊娠期母体发生了一系列生理变化。通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，随着孕周的增加，胎儿对葡萄糖的需求量增加，且孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；另外，妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素的物质增多，使得孕妇机体对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，使得胰岛素分泌相对不足。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。

4.特殊类型糖尿病

指除了1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠期糖尿病以外的其他所有病因引起的糖尿病。

（二）临床表现

糖尿病患者临床上表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和消瘦的典型症状，但绝大多数糖尿病患者无典型的临床表现。随着病程的延长，糖尿病患者可出现各系统、器官、组织受累的表现。

（三）主要治疗方法

1.糖尿病教育和自我管理

绝大多数的糖尿病病情变化与患者的饮食、运动和情绪等明显相关，严格的糖尿病病情控制是延缓和预防慢性并发症的最关键方法和最有效的措施。

糖尿病教育的基本内容：

（1）糖尿病的自然进程、临床表现。

（2）糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。

（3）个体化的治疗目标、生活方式干预措施和饮食计划。

（4）规律运动和运动处方。

（5）口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。

（6）自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施。

（7）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。

（8）特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）。

（9）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。

（10）糖尿病患者的社会心理适应。

（11）糖尿病自我管理的重要性。

2.医学营养治疗

医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

医学营养治疗的目标：

（1）维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

（2）供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。

（3）达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平。

（4）减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

（5）控制添加糖的摄入。

3.运动治疗

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，控制体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。

2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：

（1）运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

（2）运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。

（3）定期评估运动方案，适时调整运动计划。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

（4）养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

（5）空腹血糖 ＞ 16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

4.口服降糖药

临床常用口服降糖药应用如下：

（1）磺脲类

1）作用机制：

直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

2）不良反应：

使用不当可导致低血糖，特别是合并肝肾功能不全的老年糖尿病患者；体重增加。

3）禁忌证：

1型糖尿病患者，糖尿病急性并发症者，妊娠或哺乳期妇女，严重感染、手术、创伤，急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态。

4）注意事项：

按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录。平时要常备糖果以备低血糖时使用，如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3d以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医。

（2）格列奈类

1）作用机制：

刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。

2）不良反应：

低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类轻。

3）禁忌证：

1型糖尿病患者，急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症。

4）注意事项：

此药需要餐前即刻服用，按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录。平时要常备糖果以备低血糖时使用，如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3d以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医。

（3）二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制剂：

如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

1）作用机制：

通过减少体内胰升糖素样肽 1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）的分解、增加GLP-1浓度促进胰岛β细胞分泌胰岛素。

2）不良反应：

体重轻度或中度增加，胃肠道反应，感染，与皮肤相关的不良反应如皮肤干燥、过敏、接触性皮炎和皮疹等，肝肾功能损害，急性胰腺炎。

3）禁忌证：

心血管疾病高风险患者中，沙格列汀慎用；肾功能不全患者中，西格列汀、沙格列汀、维格列汀和阿格列汀应按照药物说明书减少药物剂量使用。

4）注意事项：

此药不受进餐影响，服药时间应尽可能固定并做好血糖监测和记录。

（4）双胍类：

二甲双胍、二甲双胍缓释片。

1）作用机制：

减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。

2）不良反应：

胃肠道反应，如腹胀、腹泻、恶心等，罕见乳酸酸中毒。

3）禁忌证：

肾功能不全［血肌酐水平男性 ＞ 132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性 ＞ 123.8μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜ 45ml/（min·1.73m2）］，肝功能不全，严重感染、缺氧或接受大手术的患者，使用碘化造影剂时，应暂停服用二甲双胍。

4）注意事项：

请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒，从小剂量开始服用可减轻胃肠道反应；肠溶片可减轻胃肠道反应。每天服药的时间和间隔尽可能固定，长期使用二甲双胍者，应注意维生素B12缺乏的可能性。

（5）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZDs）：

包括罗格列酮、吡格列酮等。

1）作用机制：

改善胰岛素抵抗。

2）不良反应：

增加体重和水肿，尤其与胰岛素联用时更加明显；骨折、心衰风险。

3）禁忌证：

有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）；活动性肝病或者转氨酶升高超过正常上限的2.5倍及严重骨质疏松和有严重骨折病史的患者。

4）注意事项：

请严格按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，服药时间要尽可能固定。

（6）α-糖苷酶抑制剂：

包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。

1）作用机制：

抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。

2）不良反应：

胃肠道反应，如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。

3）禁忌证：

明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者，肝肾功能损害者。

4）注意事项：

使用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时应使用葡萄糖或蜂蜜，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差。

（7）钠葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制剂：

如达格列净、卡格列净、恩格列净。

1）作用机制：

通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。

2）不良反应：

常见的不良反应是生殖泌尿道感染，罕见的不良反应有酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。

3）禁忌证：

在中度肾功能不全者中可以减量使用，在重度肾功能不全者中因降糖效果显著下降不建议使用。

5.胰岛素

按作用时间分为以下几类：

（1）餐时胰岛素

1）短效人胰岛素：

包括普通胰岛素（动物胰岛素，目前临床基本不用了），生物合成人胰岛素（诺和灵R），重组人胰岛素注射液（优泌林R和甘舒霖R）。应于餐前15～30min注射。

2）速效胰岛素类似物：

包括门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐），应于餐前5～15min内注射。

（2）基础胰岛素

1）中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）按医嘱定时注射：

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N），精蛋白锌生物合成人胰岛素注射液（优泌林N），精蛋白重组人胰岛素注射液（甘舒霖N）。

2）长效胰岛素类似物按医嘱定时注射：

地特胰岛素（诺和平），甘精胰岛素（来得时）。

（3）预混胰岛素

1）预混人胰岛素：

包括精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30R（诺和灵30R），精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R、诺和灵50R），精蛋白锌重组人胰岛素混合注射精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林70/30），30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖30R），50/50混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖50R）。应于餐前15～30min注射。

2）预混胰岛素类似物：

包括门冬胰岛素30注射液（诺和锐30），精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25），精蛋白锌重组赖脯胰岛素注射液（优泌乐50），门冬胰岛素50注射液（诺和锐50）。应于餐前5～15min注射。

6.一般监测

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度、制定合理的降糖方案、反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。

（1）血糖监测时段

1）餐前血糖：血糖水平很高、有低血糖风险的老年人需测三餐前血糖。

2）餐后血糖：空腹血糖控制良好，但糖化血红蛋白仍不达标，应关注餐后2h血糖。

3）睡前血糖：注射胰岛素者，特别是晚餐前注射胰岛素的糖尿病患者。

4）夜间血糖：了解有无夜间低血糖，尤其出现不可解释的空腹高血糖。

5）平时：平时出现低血糖症状或怀疑低血糖时。

6）运动：剧烈运动前后。

7）其他情况：尝试新的饮食或不能规律进餐时，突然的情绪激动，患其他急性疾病，如感染、糖尿病酮症、腹泻等；漏服药物或者在注射胰岛素时错误用药。

（2）不同情况下的血糖监测方案

1）血糖控制较差或病情危重者：根据需要，每天监测4～7次，直到血糖得到控制。

2）单纯生活方式干预者：有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动。

3）使用口服降糖药者：每周测2～4次空腹或餐后血糖或就诊前一周内连续监测3天7点血糖谱（三餐前后+睡前）。

4）使用胰岛素治疗者根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量；使用预混胰岛素者，应监测空腹血糖和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

5）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠糖尿病等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化监测方案。

（3）做好各种试验前的宣教工作（如馒头餐试验、24h尿液检查），以得到患者的配合，准确留取各种试验标本，保证试验的顺利进行。

（4）按时按量注射胰岛素，观察患者有无血糖过高及过低的表现，并及时通知医师予以处理。

（5）予以糖尿病饮食，观察患者是否遵医嘱正常饮食，按时按量进餐。

7.健康指导

（1）进行糖尿病的自然进程、症状及并发症防治的宣教。

（2）指导患者口服降糖药及胰岛素治疗的适应证、不良反应、服用药物的方法及注意事项。

（3）指导患者正确掌握胰岛素的注射及储存方法。

（4）指导患者自我血糖监测的方法。

（5）指导患者正确的饮食观念，向患者介绍饮食的重要性。在饮食方面要灵活掌握膳食种类的选择，进餐要定时定量，病情变化时及时更改膳食量。

（6）为患者制定个体化的运动方式，体力活动要适度，积极参加力所能及的劳动和适当的体育锻炼，并根据病情调整运动方式和运动量。

（7）指导患者发生紧急情况如低血糖等应如何应对。

（8）病情好转出院时提醒患者注意劳逸结合，积极控制危险因素。

（9）定期门诊复查。