卷一 上焦篇

风温 温热 温疫 温毒 冬温

【原文】

一、温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

此九条，见于王叔和《伤寒例》［1］中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为治外感之妙法，遂将一切外感悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。后人亦不能打破此关，因仍苟简［2］，千余年来，贻患无穷，皆叔和之作俑，无怪见驳于方有执、喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和，亦未曾另立方法。喻氏虽立治法，仍不能脱却伤寒圈子，弊与叔和无二，以致后人无所遵依。本论详加考核，准古酌今［3］，细立治法，除伤寒宗仲景法外，俾［4］四时杂感，朗若列眉［5］，未始非叔和有以肇其端，东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议，而瑭得以善其后也。

风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。

按：

诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》。

【注解】

［1］《伤寒例》：晋太医令王叔和编次《伤寒论》时所写的凡例或引言的章名。对伤寒理论及温病学的发展具有深远影响。主要涉及与伤寒相关的诸多疾病及引起的原因、表现及预防等，如伤寒、温病、暑病、春温、冬温、时行寒疫、时行疫气、伏气温病、风温、温毒、伤暑、温疟、痎疟等。

［2］苟简：草率地沿袭。

［3］准古酌今：又称酌古准今。择取古事，比照今天，对内容进行审核和评定。

［4］俾：使。

［5］朗若列眉：比喻真切明白。

【释义】

温病有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟九种。

【评议】

1.九种温病评

九种温病多见于王叔和《伤寒例》，其治疗温病仍未脱离伤寒之法。吴鞠通“详加考核，准古酌今，细立治法”。除伤寒宗仲景法外，吴氏将“四时杂感，朗若列眉”。在王叔和肇其端，李东垣、刘河间、王安道、吴又可、喻嘉言、叶天士等医家宏其议的基础上，吴鞠通丰富和完善了温病病种及治法。因“诸家论温，有顾此失彼之病”，故《温病条辨》第一条首先把各种温病的基本概念作为大纲提出，然后再逐一进行论述（表3）。

风温是由于初春阳气升动，风木当令，风邪夹温的疾病。现代温病学认为，风温病因是风热，多发生于春季，以肺系病变为主，多见于肺系的感染性或传染性疾病。

温热是春末夏初，阳热弛张，热邪亢盛所导致的病变，即现代所说的发于春季的温热病邪或伏寒化温病邪，引起的疾病是春温，属伏气温病。如重症流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、败血症、流行性出血热等可按春温治疗。

温疫是感受天地疠气所引起的具有强烈传染性和流行性的一类疾病。此气“多兼秽浊”，家家染疫。性质属热的则属于温疫。

温毒是各种温邪夹有毒邪，且为“秽浊太甚”之病。现代认为，温毒是感受温毒病因所导致的以头面焮赤肿大，或咽喉肿痛糜烂为特征的疾病，如流行性腮腺炎、猩红热等。

暑温是发于夏季，暑病中偏于热盛，即暑热之邪导致的温病。如流行性乙型脑炎等可参考本病论治。

湿温是发于长夏初秋，暑病中偏于湿盛，即湿热之邪导致的温病。以脾胃肠系病变为主，如肠伤寒等。

秋燥是发于秋天，燥热之邪引起的温病。主要是肺系病证。

冬温是冬令应寒而反大温，人体感受风热之邪而引起的温病。证治与风温相同。

温疟是由人体阴气先伤，夏季又伤于暑邪，阴伤而阳热亢盛，表现为热多寒少为特点的一类疾病。

《温病条辨》还列伏暑一病，病因为暑热或暑湿，发病季节为秋冬。因该病与暑温、湿温证本一源，故吴氏并未在提纲中论及。对上述十种温病的认识，吴氏观点与现代温病学有些异同。除以上十种温病外，吴氏在三焦篇还论述了痢、痹、疸等多种疾病。

以上温病，如按病证的性质分，属不夹湿的温热类温病有：风温、温热（春温）、秋燥、冬温、温毒、温疟；属夹湿的湿热类温病有湿温。暑温、温疫、伏暑或表现为温热，或表现为湿热。按发病类型分，属于新感温病的有：风温、暑温、湿温、秋燥、冬温、温毒、温疫；属于伏气温病的有：温热（春温）、温疟、伏暑。

《温病条辨》以三焦为纲，病名为目，先论温热性温病，后论湿热性温病。

2.温病的中西医范围

温病是感受温邪，病机热象较著，易化燥伤阴，临床表现以发热为主症的一类急性外感热病。自《内经》形成时期至清代，对温病的认识范围逐渐扩大。明清温病学说形成时期，温病的范围已较为广泛，《温病条辨》就有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟……、痢疾、黄疸、痹病等。

温病涵盖了西医学以发热为主的大多数急性感染性疾病，如病毒性肺炎、流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎、肾综合征出血热、登革热和登革出血热等病毒感染性疾病；细菌性肺炎、伤寒、副伤寒、沙门菌属感染、霍乱、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等细菌感染性疾病；如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等立克次体病；钩端螺旋体导致的螺旋体病等；原虫引起的疟疾等；急性感染性疾病的某些综合征，如败血症、脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等。

温病理法方药不仅用于以上外感热病，更广泛地用于临床各科内伤杂病。温病学是一门研究热病的临床学科，与伤寒学配合，一热一寒，三焦辨证与六经辨证结合，可丰富临证思维。吴鞠通说：“与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”（《温病条辨·凡例》）

【原文】

二、凡病温者，始于上焦，在手太阴。

伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳。足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。古来但言膀胱主表，殆未尽其义。肺者，皮毛之合也，独不主表乎（按：人身一脏一腑主表之理，人皆习焉不察。以三才大道言之，天为万物之大表，天属金，人之肺亦属金，肺主皮毛，《经》曰：皮应天。天一生水，地支始于子，而亥为天门，乃贞元之会。人之膀胱为寒水之腑，故俱同天气，而俱主表也）！治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴，金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。再，寒为阴邪，虽《伤寒论》中亦言中风，此风从西北方来，乃觱发［1］之寒风也，最善收引，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气，而为头痛、身热等证。太阳，阳腑也，伤寒，阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪，此论中亦言伤风，此风从东方来，乃解冻之温风也，最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、尺热等证。太阴，阴脏也，温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨，可了然于心目间矣。

夫大明生于东，月生于西［2］，举凡万物，莫不由此少阳、少阴之气以为生成，故万物皆可名之曰东西。人乃万物之统领也，得东西之气最全，乃与天地东西之气相应。其病也，亦不能不与天地东西之气相应。东西者，阴阳之道路也。由东而往，为木、为风、为湿、为火、为热。湿土居中，与火交而成暑，火也者，南也。由西而往，为金、为燥、为水、为寒，水也者，北也。水火者，阴阳之征兆也；南北者，阴阳之极致也。天地运行此阴阳以化生万物，故曰天之无恩而大恩生。天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平，安有所谓病也哉！天地与人之阴阳，一有所偏，即为病也。偏之浅者病浅，偏之深者病深。偏于火者病温、病热，偏于水者病清、病寒。此水火两大法门之辨，医者不可不知。烛其为水之病也，而温之、热之；烛［3］其为火之病也，而凉之、寒之。各救其偏，以抵于平和而已。非如鉴之空［4］，一尘不染，如衡之平［5］，毫无倚着，不能暗合道妙，岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉！瑭因辨寒病之源于水，温病之源于火也，而并及之。

【注解】

［1］觱发：觱，bì。觱发，指西北吹来的寒冷之风。

［2］大明生于东，月生于西：出自《礼记·礼器》。大明为太阳，指日出东方，月出西方。

［3］烛：照亮，即辨明之意。

［4］鉴之空：鉴：镜子。言明察。

［5］衡之平：衡：衡器。言持平。

【释义】

凡温病的发病，开始于上焦，受邪部位为手太阴肺。

【评议】

1.温病始于肺评

吴氏继承了叶天士“温邪上受，首先犯肺”（《温热论》）、“口鼻吸入热秽，肺先受邪”（《临证指南医案·温热》丁姓治案）、“口鼻吸入温邪，先干于肺”（《临证指南医案·温热》施姓治案）理论，提出了温病发生自上焦始，脏腑在肺的观点。自注中从三个方面进行了阐明：一是温邪上受，自口鼻而入，鼻气通于肺；二是温邪为阳邪，肺属金，火克金；三是温病之风属温风，自东方来。吴氏观点反映了大多温病发生的规律。条文中因用了“凡”字，故后来王孟英《归砚录》、陆士谔《增评温病条辨》等，谓其绝对，对此进行了批评，并认为温病发生也有许多不起于肺者，如湿热病常犯中焦，伏邪温病发于下焦等。从同气相求观点分析，温为阳邪，心脏属火，故容易入心，则不犯肺。笔者认为，吴鞠通及叶天士提出的温病犯肺理论，不仅指出了温病发生发展的一般规律，更重要的是说明温病从肺论治的思想。不仅外感肺系温病从肺论治，而肺系之外的更多外感或内伤疾病，皆可治肺的中医整体观，具有概括性和前瞻性。

2.伤寒与温病的发病

吴氏在自注中用了较大篇幅论述伤寒与温病的发病区别（表4）。主要从自然界邪气性质与人体脏腑经络的生理病理相关性进行了阐释，以说明二者在发病、表现及治法上的不同。最后强调了温病与伤寒既有区别又有密切联系。不可专主于寒热温凉一家之论，应将伤寒、温病“而并及之”。

【原文】

三、太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤［1］热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。

不缓，则非太阳中风矣；不紧，则非太阳伤寒矣；动数者，风火相煽之象，《经》谓之躁；两寸独大，火克金也。尺肤热，尺部肌肤热甚，火反克水也。头痛、恶风寒、身热自汗，与太阳中风无异，此处最足以相混，于何辨之？于脉动数，不缓不紧，证有或渴、或咳、尺热，午后热甚辨之。太阳头痛，风寒之邪，循太阳经上至头与项，而项强头痛也。太阴之头痛，肺主天气，天气郁，则头亦痛也，且春气在头，又火炎上也。吴又可谓浮泛太阳经者，臆说也。伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒。温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。太阳病则周身之阳气郁，故身热。肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也。太阳自汗，风疏卫也；太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫。渴，火克金也。咳，肺气郁也。午后热甚，浊邪归下，又火旺时也，又阴受火克之象也。

【注解】

［1］尺肤：指前臂内侧肘关节以下至寸口部位皮肤。来源于《灵枢·论疾诊尺》：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。”《素问·平人气象论》：“尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风。”

【释义】

上焦手太阴肺，初起脉象不缓、不紧，而是躁动快速，或两寸明显大而有力，并有尺肤发热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，咳嗽，午后发热的，此为温病。

【评议】

1.温病的临床表现评

文中所论温病的表现，主要指三方面：第一，温病初起。温邪侵袭，初起可有发热微恶寒，头痛，寸脉浮大等。如果不是初起，这些偏于卫表的症状则不明显。第二，温热类温病。此类温病热象较著，容易伤阴，故有尺肤热，口渴，自汗，脉象动数等。若是湿热类温病，初起热象则不著，或身热不扬，脉象也非动数，多为濡缓。第三，风温或温燥病。因为此类疾病病因为风热或燥热，邪气容易犯肺，初起常有咳嗽等。若是其他温病，如暑温、春温等，初起往往无咳嗽。

本条所论温病症状，虽然能代表温病的主要表现，但偏于温热类温病风温病的初起，即手太阴温病，并非指所有温病。温病根据初起证候是否夹湿及新感、伏气发病的不同，温病临床症状亦有明显区别。

2.温病发热特点

吴氏指出了温病发热有“尺肤热”“身热自汗”“午后热甚”等特点，确能代表温病的主要发热类型。

（1）尺肤热：

若伴头痛，微恶风寒，此为卫表证的发热恶寒热型。兼见口微渴，咳嗽，咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等症。

（2）身热自汗：

发热的同时有汗出，表明里热炽盛，迫津外泄。多见于邪入气分，阳明热盛证。

（3）午后热甚，身热不扬：

午后开始发热，热势不扬。初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。多见于湿热性疾病湿重于热证。常伴有肢体困重，胸脘痞闷，纳呆，舌苔腻，脉濡等。

（4）午后热甚，身体灼热：

为温病热入营分、劫灼营阴，甚至深入血分之征。常伴有口渴不欲饮，斑疹隐隐，舌绛，少苔，脉细数等营分见症。

（5）午后热甚，热势低微：

为温病后期阴伤虚热之征象。如兼有口渴欲饮，干咳少痰，不欲食，舌绛光亮者，为肺胃阴伤；兼见手足心热甚于手足背，舌质绛而枯萎者，为肝肾阴伤。

（6）午后热甚，日晡潮热：

发热以下午3～5时为甚。是热结肠腑，阳明腑实的标志。常伴有便秘或热结旁流，腹满痛，苔焦黄等。

3.右寸独大临床意义

曹炳章《增补评注温病条辨》评说：“右寸独大最为确凭，纵两寸俱大亦必右寸为甚。”指明了右寸诊断温病的重要性。寸关尺三部脉象，右寸为肺所主，若见右寸浮数明显，可诊断为温病卫分证，多有发热、咳嗽、咽痛、头痛等。笔者体会，右寸独大的脉象，在寸部或寸以上腕横纹处，甚至在大鱼际下缘也可触及，摸之似黄豆粒大小跳动，关及尺部却不明显。临床若遇此脉，可推断上焦是否有疾，或热，或咳，或咽痛，或头晕等，其病多为风温或秋燥，正如《增补评注温病条辨》谓：“右脉数大，右寸尤甚，不独秋燥为然，即风温亦如是，此亦识病之要诀。但风温初起右寸必浮耳。”

【原文】

四、太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

按：

仲景《伤寒论》原文，太阳病（谓如太阳证，即上文头痛、身热、恶风、自汗也），但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之。此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古训也。仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文简质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也，不恶风寒，则不兼寒风可知。此非辛凉秋金之气不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内、治以辛凉、佐以苦甘”法。

桂枝汤方

桂枝六钱　芍药（炒）三钱　炙甘草二钱　生姜三片　大枣（去核）二枚

煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。

辛凉平剂银翘散方

连翘一两　银花一两　苦桔梗六钱　薄荷六钱　竹叶四钱　生甘草五钱　芥穗四钱　淡豆豉五钱　牛蒡子六钱

上杵为散。每服六钱。鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。

［方论］

按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益。病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰“尺脉微者为里虚，禁汗”，其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。至若吴又可开首立一达原饮，其意以为直透膜原，使邪速溃，其方施于藜藿壮实人之温疫病，容有愈者，芳香辟秽之功也；若施于膏粱纨绔及不甚壮实人，未有不败者。盖其方中首用槟榔、草果、厚朴为君。夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也；草果亦子也，其气臭烈大热，其味苦，太阴脾经之劫药也；厚朴苦温，亦中焦药也。岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩，亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎？况又有温邪游溢三阳之说，而有三阳经之羌活、葛根、柴胡加法，是仍以伤寒之法杂之，全不知温病治法。后人止谓其不分三焦，犹浅说也。其三消饮加入大黄、芒硝，惟邪入阳明，气体稍壮者，幸得以下而解，或战汗而解，然往往成弱证，虚甚者，则死矣。况邪有在卫者、在胸中者、在营者、入血者，妄用下法，其害可胜言耶？岂视人与铁石一般，并非气血生成者哉？究其始意，原以矫世医以伤寒法治病温之弊，颇能正陶氏［1］之失，奈学未精纯，未足为法。至喻氏［2］、张氏［3］，多以伤寒三阴经法治温病，其说亦非，以世医从之者少，而宗又可者多，故不深辩耳。本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训（王安道《溯洄集》，亦有温、暑当用辛凉，不当用辛温之论，谓仲景之书，为即病之伤寒而设，并未尝为不即病之温、暑而设。张凤逵［4］集治暑方，亦有暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下之论。皆先得我心者）。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也。合而论之，《经》谓“冬不藏精，春必病温”，又谓“藏于精者，春不病温”，又谓“病温虚甚死”，可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊［5］，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。

【注解】

［1］陶氏：明代医家陶华，字尚文，号节庵。著有《伤寒六书》。

［2］喻氏：喻昌，字嘉言。著有《尚论篇》《医门法律》等。

［3］张氏：张璐，字路玉，号石顽。著有《张氏医通》等。

［4］张凤逵：明代医家，名鹤腾，著有《伤暑全书》。

［5］开门揖盗之弊：揖，欢迎。开门迎接盗贼，为错误治法。

【释义】

温邪犯手太阴肺经，导致的风温、温热、温疫、冬温，初起有恶风寒的表现，可用桂枝汤治疗。若只发热而无恶风寒，并且有口渴者，用辛凉平剂的银翘散治疗。至于温毒、暑温、湿温、温疟等病，因病机有所不同，所以上法不在其例。

【评议】

1.温病用桂枝汤评

《温病条辨》开篇提到了桂枝汤，有五个方面的含义：一是桂枝汤中桂枝有解肌作用，温病忌辛温发汗，但可以解肌，而桂枝又芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒，温病初起原可用之。二是伏气温病的发病，常常有风寒引动，初起多呈外寒里热证，针对外寒者，可用桂枝解肌。三是初春余寒未消，温病初起恶寒之证尚多。四是“犹时文之领上文来脉也”（《温病条辨·杂说·本论起银翘散论》）。吴氏撰文很有整体观和逻辑性，中焦篇第一条先写上焦篇白虎汤证，继而引入承气汤证。下焦篇第一条先写中焦篇承气汤证，进而引入下焦阴伤证。上焦篇第一方银翘散方证，以寒引热，与伤寒桂枝汤证做对比。五是温病治疗选药，不可只用凉药，也可选用辛温药。吴氏在银翘散中用少量辛而微温的荆芥穗、淡豆豉，与辛凉药物相伍，起到寒温并用，发散表邪，透热外出的作用。

2.配伍体现四法则

银翘散四组药物配伍，体现了温病四种治则。第一组：金银花、连翘、竹叶，三味清热，使热邪从外、从下、从内而解，体现“治热找出路”。第二组：荆芥穗、淡豆豉、薄荷，三味寒温并用，既可透散邪热又可避寒凉遏伏，体现温病“治热需寒温”。第三组：桔梗、牛蒡子、甘草，三味利咽止痛，宣肺止咳，体现“治表重视宣”，肺气宣，则气化热散。第四组：芦根一味甘寒清润，体现“养阴贯始终”，反映了“本论始终以救阴精为主”（《温病条辨·杂说·汗论》）的治疗思想。

3.银翘散量非一日

银翘散全方用量共五十六钱，按照吴氏服法，每次六钱，病重者每日服四次，即二十四钱，轻者服三次，即十八钱，可见方中剂量为2～3日，不可认为是一日的剂量。但方内药味量的多少及比例关系需要掌握，临证才能有的放矢。

4.“香气大出，即取服”

银翘散为散剂，煎药时采取煮散法，使得药物轻清之气易出。煎煮时间不宜长，“香气大出，即取服”，5分钟左右即可，过煮则药味浓厚、药气散失而入中焦，有悖于“肺药取轻清”之旨。现临床多用银翘散中药饮片，其煎煮时间比散剂时间要长一些，10分钟左右即可。外感病方药煎煮均宜遵循此原则，正如徐灵胎《医学源流论·煎药法论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”

5.服用“时时轻扬法”

肺居上焦，宜用轻清，药味过重则过病所，故仿李东垣普济消毒饮的“时时轻扬法”，以使药力相续作用于上焦。成年人两次煎药量约为400ml，可分2～4次服。无论病情轻重，晚上加服一次，尤其是夜热、夜咳、不寐者更应晚上加服。“时时轻扬法”服药，广泛适应于外感病。笔者在治疗新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）时，中药服用多采用此法。

6.清解热邪三部曲

银翘散方后有七个加减法，临床颇为实用。其中第六、七加减法说：“二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”体现了治疗温热类温病始用辛凉，继用甘寒，再用苦寒的三部曲。反映了吴氏治热强调透热，重视甘寒，慎用苦寒的思想。根据病程，一日首用辛凉，二三日不解加甘寒，苦寒三四日加之佳。

7.“病温者，精气先虚”

吴氏引用《素问·金匮真言论》“藏于精者，春不病温”，《素问·玉版论要》“病温虚甚死”等理论，提出了“病温者，精气先虚”的发病观。故银翘散立法用药，采取“预护其虚”思想。其所治的风温、温热、温疫、冬温，均为温热类温病，病变过程易伤津液，故吴氏护虚以阴精为主。用芦根清热生津，方中诸多甘味药以扶正。另外，寒温并用法也是护虚的灵活运用。朱武曹谓吴氏的预护其虚思想，可“沾丐后学无究矣”，甚是。

8.有“轻以去实”之能

“轻以去实”的含义在本条证中有以下几点：其一，用具有辛凉、辛温疏散解表作用的药物以治疗风热之邪在卫表的实证。其二，银翘散整体用药，虽质轻、量小、味少，但可治疗发热、咽痛等表热实证。其三，剂型为散，且煎服法有“如羽”之意，但可治急症、实证、重证。

9.无“开门揖盗”之弊

开门揖盗，即打开大门作揖迎接强盗之意，属中医不正确治法。银翘散药物以辛味为主，辛能透、能通、能散，又有辛温之品荆芥、淡豆豉开腠理，可谓打开腠理，使邪气外出效果明显。但非大开腠理之剂，有“汗”法之功，祛邪之能，而无发汗伤阴之弊，且方中有芦根等甘寒之药“预护其虚”，故有开门驱盗之功，而无开门揖盗之弊。

10.宗喻氏芳香逐秽

喻嘉言《尚论篇》针对温疫预防，认为“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入”。治疗时提出了“邪既入，急以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒”的观点。吴氏吸纳喻嘉言运用芳香药物治疗温病的认识，在治疗温病初起的银翘散方中，加入多味芳香之品以逐秽解毒，如“芥穗芳香，散热解毒”，金银花、连翘、薄荷等药芳香清透、逐秽解毒等。芳香与清热配合，“使邪火随诸香一齐俱散也”（《温病条辨·上焦篇》第十六条自注）。

11.用东垣清心凉膈

在《李东垣医学全书》中未查到东垣清心凉膈散，而由李东垣传授、王好古所著的《此事难知》中见有“加减凉膈退六经热”的论述，谓“易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗”。《景岳全书》载有以东垣命名的“东垣凉膈散”，此与后世《温热经纬》中清心凉膈散一方相同，皆由薄荷、连翘、黄芩、栀子、桔梗、甘草、竹叶等药物组成。叶天士《临证指南医案·幼科要略·风温》备用方有“清心凉膈散”。清心凉膈散主要为“辛凉苦甘”配伍，为治疗中上焦热邪蕴郁的治法。鉴于银翘散是针对温病初起，吴鞠通去掉苦寒入里的黄芩、栀子，加入轻清走肺达表的金银花、牛蒡子、芦根、芥穗、淡豆豉。

12.银翘散运用体会

银翘散药物共10味，其中有9味为药食同源或百姓平日餐食之品，故该方部分药物合理配伍，水煎或代茶饮，可用于亚健康调理或平时自我健康管理。如咽部不适者，可用桔梗10g，甘草3g，代茶饮；疼痛甚者，加竹叶3g，或加金银花9g；小便赤涩热痛者，金银花10g，芦根10g，竹叶3g，水煎或代茶饮等。

笔者常用此方加减治疗以下疾病：一是上呼吸道感染属风热者。以咽痛、鼻塞为基本症状，没有发热或发热不高时使用。如发热伴有恶寒、无汗、头身疼痛者，为卫表郁滞，方中辛温药荆芥、淡豆豉不可舍。淡豆豉笔者常用麻黄，或苏叶，或防风代替。如患者因感受风寒湿致头身疼痛较重，可换成羌活。二是用于外感发热。温热、湿热性质邪气引起的发热均可。若发热时舌苔黄腻，为温夹湿邪，可合蒿芩清胆汤方；若舌红，苔不腻者，可合小柴胡汤。此时青蒿或柴胡用量可大些，儿童用10～15g，成人可用20～30g。三是用于皮肤病属于风热者。表现为瘙痒，挠则起疹而发红，舌尖红等，可合用刺蒺藜、苦参、白鲜皮、丹参、瓜蒌皮、丹皮、玄参、生地黄等。另外，笔者在运用银翘散时，通常加入杨栗山《伤寒瘟疫条辨》僵蚕、蝉蜕药对，既能疏利咽喉，又可祛风止痒，且退热疗效亦佳。

【医案选录】

上呼吸道感染发热案

鹿某，女，4岁，因发热3日，于2021年6月8日初诊。

患者3日前因调摄不慎致发热，最高时38.6℃，伴有咳嗽，咽痛，咯吐白痰。曾用西药退热药，体温降而复升，反复3日。诊时体温37.6℃，午后热甚，咳嗽，少量白痰，咽部不适，无鼻塞、流涕，纳呆，二便可，舌边尖红，苔黄腻，脉滑数，指纹深红。

处方：连翘8g，金银花10g，淡竹叶6g，荆芥8g，芦根9g，桔梗9g，炒牛蒡子8g，炒杏仁6g，前胡9g，炒枳壳6g，炙百部6g，炙甘草3g，蝉蜕6g，炒僵蚕6g，炙紫菀8g，青蒿12g，黄芩6g，清半夏6g，茯苓9g，炒枳实6g，姜竹茹6g，炒谷芽6g，木蝴蝶6g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2021年6月11日，复诊：第1剂服完三分之一，发热即退。3剂服完，未再发热，咳嗽也明显减轻。初诊方去辛凉疏卫、清热之品，后从肺之宣降调治咳嗽，3剂而咳嗽愈。嘱其饮食清淡，日后调理肺脾以防其复发。

按语：患者发热、咳嗽、舌边尖红等症，可判断为温病风热邪袭肺卫证，故用银翘散辛凉解表，宣肺泄热。患儿舌苔黄腻，为内有湿热积滞。笔者每遇此，必用蒿芩清胆汤。此证外有肺卫证，内有气分湿热证，为卫气同病。叶天士说“幼科亦有伏邪”（《临证指南医案·幼科要略·春温风温》），儿童外感，虽然六淫因素明确，但体内的湿热或伤食因素早已内伏，故起病即现里湿热，或里热证。因此，辨治儿童外感，不可只考虑单纯的卫表证。银翘散与蒿芩清胆汤合用，是笔者治疗此类儿童外感发热的基本思路。金银花、连翘、竹叶清热，使热邪从外、从下、从内而解，体现了“治热找出路”的原则。蒿芩清胆汤清泄湿热，和解少阳，调和脾胃。杏仁、桔梗、前胡、枳壳是笔者治咳嗽药对，与方中他药配伍，体现肺之宣降生理。辛温荆芥，温而不燥，配合辛凉之药的目的在于透邪解表，芳香散热。炒谷芽消食化积，健脾开胃，为儿童发热常用胃肠之药。

此类儿童发热案治疗体会有三：一是表、半表半里、里三个部位两两或同时用药，如荆芥、青蒿或柴胡、石膏相配；二是苔腻发热，一定注意饮食清淡，勿食“甘脆肥浓”之品；三是发热或咳嗽发作频繁者，待热、咳痊愈后，需要调理肺脾2～3周。

【原文】

五、太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减者，减其制。

太阴温病，总上条所举而言也。恶寒已解，是全无风寒，止余温病，即禁辛温法，改从辛凉。减其制者，减银翘散之制也。

【释义】

手太阴肺的温病，初起恶风寒，经过桂枝汤治疗后，恶寒解除，但其他症状不解者，银翘散治疗；若其他症状好转，银翘散可加减用之。

【评议】

目前对于某些可应用桂枝汤的温病，多见于外有风寒、内有伏热的伏气温病，经过辨证运用桂枝汤后恶寒消失，如果在里伏热未除，可用银翘散方加减治疗，达到既清泄里热，又透邪外出的目的。因在表风寒已除，方中辛温的荆芥、淡豆豉可不用。

【原文】

六、太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。

咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方。

辛凉轻剂桑菊饮方

杏仁二钱　连翘一钱五分　薄荷八分　桑叶二钱五分　菊花一钱　苦梗二钱　甘草八分　苇根二钱

水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛，暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚，加黄芩；渴者，加花粉。

［方论］

此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥［1］用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星［2］之精，箕好风［3］，风气通于肝，故桑叶善平肝风。春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余。桑叶芳香，有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂销铄［4］肺液，致久嗽成劳者，不一而足。圣人不忽于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。

【注解】

［1］佥：qiān，全部。

［2］箕星：箕，jī，二十八星宿之一，位居东方青龙七宿的末一宿。

［3］箕好风：箕星的异常，表明有风气候。

［4］销铄：xiāo shuò，熔化，此指消耗之意。

【释义】

手太阴肺经所表现的风温初起，出现咳嗽，身不甚热而微渴，此为风热之邪袭肺，影响肺的宣降所致。治法宜用辛凉轻剂桑菊饮方。

【评议】

1.热伤肺络评

传统认为桑菊饮主治证为热伤肺卫，但吴氏提出“咳，热伤肺络也”。其表现为咳嗽，并无传统络伤的出血症状，显然此处肺络为温邪袭于肺脏后所呈现的既不完全同于银翘散的卫分肺卫证，也不同于白虎汤的肺经气分热证。肺系初起咳嗽为主，发热轻微或不发热，并有口微渴，吴氏将其病机描述为热伤肺络，对温病络病理论做出了贡献。《温病条辨》在论述药物及理论探讨时，多处提出络病病位及病机。本证肺络咳嗽，选用“有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气”的桑叶入络走络，更好地体现中医援物比类思想。笔者认为，桑菊饮所治肺络病位，当在银翘散肺卫证与白虎汤肺经热证中间的一种证候类型，辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤三方，为温热邪气犯肺的治肺三方。肺络的实质是什么？肺系哪些疾病从肺络论治效果更好？值得进一步研究。

2.银翘散与桑菊饮异同

两方都可治风热袭于肺卫，药物组成均有四组药物。银翘散第一组药物有金银花、连翘、竹叶，桑菊饮第一组药物只保留银翘散第一组中的连翘，去掉了清热药金银花、竹叶，故银翘散所治证热邪较重，桑菊饮则热较轻；银翘散第二组药物有辛温的荆芥、淡豆豉与辛凉的薄荷相配，旨在开泄腠理，透邪外出，而桑菊饮中用桑叶、菊花代替荆芥穗、淡豆豉，保留薄荷，说明桑菊饮证表闭较轻，重在疏散；银翘散第三组药物桔梗、牛蒡子、甘草，功在利咽止痛，而桑菊饮用杏仁替代牛蒡子，重在宣降肺气止咳嗽；第四组药物芦根，两方皆用，体现了温邪伤阴，重视养阴的治法思想。二方有偏肺、偏卫不同，热势有偏重、偏轻之别。如果发热咳嗽均明显，两方可合用。

3.桑叶治肺肝的取象比类

本条方论中谓：“桑叶芳香，有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。”又谓：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风。”笔者在治疗肺热咳嗽，或肝热导致的动风，或外邪致风时，常常使用桑叶，其止咳及疏散外风作用明显。吴氏往往将药物形状对比人体脏腑或经络特征，以分析药物作用部位和功效（图1）。在其著作中通过取象比类思维来认知药物，解释药物的药性、药理及药效的现象最为普遍。粗略统计在《温病条辨》和《医医病书》中，用取象比类思维解释的药物有70余味。

4.桑菊饮卫气营血加减法

桑菊饮方后，吴氏运用卫气营血辨证进行了五种加减，实用且易记（图2）。既继承了叶天士学术思想，又反映了吴氏加减法中所树立的中医整体观思维。

【原文】

七、太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。

脉浮洪，邪在肺经气分也。舌黄，热已深。渴甚，津已伤也。大汗，热逼津液也。面赤，火炎上也。恶热，邪欲出而未遂也。辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生［1］，金飚［2］退热，而又能保津液不可，前贤多用之。

辛凉重剂白虎汤方

生石膏（研）一两　知母五钱　生甘草三钱　白粳米一合

水八杯，煮取三杯，分温三服。病退，减后服。不知，再作服。

［方论］

义见法下，不再立论。下仿此。

【注解】

［1］虎啸风生：虎啸谷风冷，凉生酷暑消，指白虎汤有退热作用。

［2］金飚：飚，biāo，暴风、疾风。金，指西方。金飚，即西方的暴风。

【释义】

手太阴肺的温病，如果出现脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热，为邪热在肺经气分，津液已伤。辛凉平剂已不能退其亢盛之热，需用辛凉重剂白虎汤才能泄热保津。

【评议】

1.白虎汤治肺热评

《伤寒论》将白虎汤用于治疗阳明胃经热盛证。但吴氏认为“脉浮洪，邪在肺经气分也”，是对《伤寒论》及中医理论的发展。该方因石膏味辛而能“达热出表”，故有解肌表邪热的作用，从而扩展应用治疗肺经气分热盛证，丰富了中医治疗肺热思路。临床上用白虎汤治疗高热、咳喘、舌红、苔黄、脉洪大等症时，与宣降肺气的杏仁、清肺泄热的黄芩等药同用，可取得较好疗效。

白虎汤以中国四象文化命名，即东青龙、西白虎、南朱雀、北玄武四种动物。西方白虎，主风、主金、主秋。发热者，闻处方白虎汤名，顿感凉意飕飕，达到虎啸风生，金飚退热之功。方有执《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治下编第三》谓：“是故白虎者，西方之金神，司秋之阴兽，虎啸谷风冷，凉生酷暑消，神于解秋，莫如白虎……汤行而虎啸者，同气相求也。虎啸而风生者，同声相应也。风生而热解者，物理必至也。”

2.吴鞠通治肺三方

吴氏继承叶天士《温热论》“温邪上受，首先犯肺”理论，结合自己实践，提出了治外感肺病三方。银翘散为辛凉平剂，治热入肺卫证；桑菊饮为辛凉轻剂，治热入肺络证；白虎汤为辛凉重剂，治疗热入肺经证。银翘散所治偏于肺卫证，重点在卫，以发热、无汗或少汗、咽痛、头身不适为主要表现。桑菊饮所治偏于热伤肺络证，重点在肺，以咳嗽、咽干咽痒等为主要表现。白虎汤所治偏于肺经热盛证，以发热、咳嗽、喘憋等为主要表现。临床上若见温邪犯肺，出现表里同病，肺卫、肺络、肺经三部位皆受邪，三方可合用加减（图 3）。

3.白虎汤应用体会

（1）核心药对：

石膏、知母为白虎汤清热养阴核心药对；甘草、粳米为白虎汤扶助胃气核心药对。石膏用量总大于知母，仲景用量约为2～4∶1，吴鞠通用量约为2∶1。粳米的选用，笔者常取张锡纯法，用山药替代，既能起到调养脾胃之气，又保持药液易饮用特点。

（2）石膏退热：

石膏退热用生石膏，性味为辛、甘，寒，在清热药中属辛寒清热的代表药。因具辛味，故能使热外透而出。正如张锡纯《医学衷中参西录·石膏解》谓：“石膏……其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感，用之皆效，即他脏腑有热者用之亦效。”笔者每遇发热二三日，脾胃功能尚好，并无腹泻者，即用石膏，儿童用量在15～20g，成人用量为30～60g，退热效果明显。量大未必退热快，因为石膏主要成分是含水硫酸钙（CaSO₄·2H₂O），其溶解度不大。一定量即能达到饱和状态，用量太大，其有效成分则难以溶解，既浪费药材，效果又不明显。用时打碎，不必先煎，张仲景用石膏必“碎、绵裹”，目的是考虑其溶解性。石膏除辛味外，尚有甘寒养阴之功。临床辨证有胃热之象，即可使用，并无损伤脾胃之副作用。《本草备要》述：“石膏甘辛而淡……寒能清热降火，辛能发汗解肌，甘能缓脾益气，生津止渴。”《医学衷中参西录·石膏解》载：“服后其寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃，是以遇寒温之大热势若燎原，而放胆投以大剂白虎汤，莫不随手奏效。”

【原文】

八、太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。

浮大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌，鼻扇，脉散，皆化源欲绝之征兆也。

白虎加人参汤方

即于前方内加人参三钱。

【释义】

手太阴肺的温病，如果出现脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇动的，是肺经热盛，气阴俱伤，化源欲绝的征象。此时用补阴药恐来不及，必须用白虎加人参汤。白虎退热救津，人参益气生津，方能救欲绝之化源。如果已出现脉象散大，气阴将要亡失之象，应立即用白虎加人参汤，倍加人参，达到白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，元气得以速固，邪热同时外达的目的。

【评议】

1.化源欲绝评

肺吸入的清气与体内水谷精微之气相结合，产生宗气，宗气贯心脉，行气血，称为化源。此功能衰竭，心肺气血亏乏，称为化源欲绝。为吴氏提出的温病五死证之一，是上焦病死亡的重要病机。其主要表现为“汗涌，鼻扇，脉散”。结合上焦篇第十一条自注“若吐粉红血水者，死不治”，此与西医学由肺病引起的左右心衰竭、心功能不全极为类似。出现化源欲绝表示病情危重，告诫人们提高警惕，知死才能救生。温病过程中，出现化源欲绝征兆，应立即采取益气养阴法。如果热盛阴伤者，可用白虎加人参汤治疗，此“乃救化源欲绝之妙法也”。若气阴耗伤严重，热势不明显者，用生脉散，或生脉注射液滴注。此证若只用白虎汤清热，热邪虽清，则恐气阴将脱；若仅补正，则邪热愈炽，故用清补两施法。

2.人参在温病中的应用

《素问·阴阳应象大论》说：“壮火食气”“壮火散气”。温为热邪，除伤阴外，气的亏虚也是其重要病理。温病或疫病治疗中辨证应用人参，既可补气，又能生津，可缩短病程，减少并发症的产生。

（1）急危重症：

温病气分大汗出，或泄泻、呕吐致阴液丢失，或营分热邪耗伤阴液，或血分大出血，或热入心包致窍闭神昏后阳气脱于外等，皆可导致气虚的急危重症发生。可根据病情，用上等人参30～60g，急煎频服。可单用，或配入复方中。若是气阴脱，可合用生脉散；若是阳气脱，可合用四逆汤。《温疫论·应补诸证》云：“盖人参为益元气之极品，开胃气之神丹，下咽之后，其效立见。”

（2）脏腑气虚：

肺脾为人体气血化源之脏。各脏腑早中期温病，出现气虚征兆，应及时加入补气之品，轻者可用黄芪、党参，重者需用人参。温病后期，更需要扶助正气。《松峰说疫·用党参宜求真者论》谓：“疫病所用补药，总以人参为最，以其能大补元气。加入解表药中而汗易出，加入攻里药中而阳不亡，而芪、术不能也。”《医学衷中参西录·人参解》述：“因一当外感之余，津液铄耗，人参兼能滋津液；一当久病之余，元气亏损，人参兼能固元气也。”张锡纯习惯用野党参代替人参，皆为临床经验之谈。

3.白虎汤、白虎加人参汤应用

二方不仅可用于外感热病，而且广泛用于内伤杂病。笔者经常用此方治疗消渴病、消谷善饥病、但头汗出病等，其病机是阳明胃热阴伤。若病程长，或有气虚之象者，加人参。如消渴病，既可见于糖尿病，也可见于神经性多饮多尿症及一般西医诊断不明确的单纯性口渴现象。只要符合方证病机，即可用之。

【医案选录】

消渴病案

李某，女，38岁。患口渴、多饮（3～4暖瓶/日）3个月。伴有尿多，乏力，舌淡，裂纹舌，剥脱苔，脉细弱。辨证为胃热阴伤，肾虚不摄。治宜清胃养阴，益肾之法。方选白虎加人参汤合生脉散合缩泉丸加减。

处方：

石膏20g，知母10g，山药15g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，天花粉15g，玉竹12g，益智仁10g，乌药10g。6剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：

口渴减轻，夜间不再饮水，偶感心慌，时烦。此为热扰心神，上方加山萸肉10g、郁金10g、栀子6g，再服6剂。

三诊：

乏力感减轻，已不口渴，心烦消失。唯有腰膝酸软，时怕冷。此热象已除，改调理脾肾为法。

处方：

人参10g，五味子10g，补骨脂12g，山萸肉12g，怀牛膝15g，玉竹10g，山药15g，桑寄生15g，佛手6g，桂枝6g，炒白术10g，炙甘草5g。6剂，水煎服。6剂后诸症消失。

按语：

此患者来诊时，笔者对其口渴原因思考良久，属热盛伤阴还是内有水饮？热盛伤阴口渴属“水少”，水湿内停口渴属“水多”。辨证不明，施法则相反。白虎加人参汤所治口渴症属于热邪伤阴的“水少”。内有所缺，必外有所求。此类口渴，补充阴津后口渴则好转。“水多”引起的口渴是由于体内水湿停留，正津得不到气化，水液不能上蒸于口所致，多见于寒湿或湿温门疾病，此类口渴不宜补水，应采取祛湿利水之法。阳气通，正津化，则口渴愈。《伤寒论》中的五苓散、苓桂术甘汤、真武汤都是治疗“水多”口渴之方。口渴辨“水多”“水少”，可谓提纲挈领，当然也有虚实夹杂者。本方中石膏止渴的机理有二：一是该药性味辛寒，有清热之功，热去不再伤阴；二是该药甘寒，能养阴保津。知母苦甘寒，既能清热，又能养阴；人参益气生津，与五味子、麦冬配伍，为生脉散，起到酸甘化阴之效。天花粉为治热盛阴伤口渴圣药，仲景每逢口渴必用之；乌药、益智仁、山药三味为缩泉丸，用之以补肾缩尿，从本治。诸药合用，清补同施，渴饮遂愈。

本案体会有三：

一是详辨口渴之因；二是气阴同治；三是中下焦同施。

【原文】

九、白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

此白虎之禁也。按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。

【释义】

白虎汤有达热出表功效。若脉浮弦而细的，多为阴血虚少，里热未甚之象，不宜服之；沉脉主里，沉实有力为里热已结，沉细无力则为里虚寒，皆非白虎汤所宜；不渴的，乃热邪较轻，或可能有寒象，不宜使用；不出汗，说明表邪郁闭，或里热不甚，或化源已竭，皆非所宜。常知此理，则不会出错。

【评议】

1.白虎汤“四禁”评

白虎汤为治阳明气热或肺热的代表方，“用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”。故吴氏提出了白虎汤“四禁”，有四种情况“不可与也”，约束了后人对该方的使用。其实吴氏提出的脉症四禁是指单纯状态下不可运用，若里热明显又兼吴氏所述的相关脉症，可用白虎汤加减用之。脉浮者偏表，可用白虎汤加薄荷、桂枝法；脉弦者，病偏半表半里，可加柴胡；脉细者，为气血不足，可加人参；脉沉，示阳明腑实，非阳明经证，可加大黄。至于不渴及汗不出者，运用白虎汤时也可灵活加减，不可拘泥“四禁”之说。只要抓住肺胃实热病机，均可结合病情，灵活应用。

2.白虎汤加减法

临床根据邪热在表、在里或半表半里，或伤阴，或耗气，或腑实，或兼他脏腑病变，均可考虑使用。笔者在临床上，兼风寒表邪者，加桂枝或荆芥；兼外有湿邪者，加羌活；兼风热者，加薄荷、牛蒡子；兼气虚者，加人参，或党参，或黄芪；兼中焦脾湿者，加苍术；兼腑实者，加大黄；兼半表半里证者，加柴胡；兼苔黄腻者，加青蒿；兼营阴损伤重者，加生地黄、麦冬、玄参；兼血分者，加丹皮、赤芍等。《增补评注温病条辨》谓：“白虎汤加法极多，凡古人常用之方，或因病之兼证微有不同，则胪列加减法，今人则真畏之如虎矣!”

【原文】

十、太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。

气血两燔，不可专治一边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者，牛膝趋下，不合太阴证之用。改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也。加元参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证也。

玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方（辛凉合甘寒法）

生石膏一两　知母四钱　元参四钱　细生地六钱　麦冬六钱

水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一钟服。

【释义】

温病在上焦手太阴肺，出现气血两证候同时有热者，谓之气血两燔。此时既不能单独治气，也不可专治血分，而是应当选用张景岳气血两清法的玉女煎加减。

【评议】

1.玉女煎治温病气血两燔评

吴鞠通创立本方源于两位医家学术观点：一是张景岳的玉女煎方。该方源自《景岳全书》：“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神，如神。”此方主治阳明胃火亢盛，少阴肾水不足，属虚实夹杂证。方中用石膏、知母清阳明之热，熟地黄、牛膝、麦冬滋少阴之液。二是叶天士论斑观点。《评注温病条辨》中讲：“此即叶氏所谓如玉女煎法也。”《温热论》谓：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”“如玉女煎”中的“如”字很有意义，旨在示人温病用玉女煎需要加减。故吴氏用本方治疗温病气血两燔证，减去不适合温病的牛膝、熟地黄，加生地黄、玄参重在壮水制火，与麦冬配伍，三味合称增液汤，有滋阴增液之功，尤适用于营分有热。白虎汤中的石膏、知母治气，增液汤治营，实为气营两燔证。该方凉血散血的能力较弱，不完全适宜于气血两燔证，或者可用于气血两燔的轻证。但也揭示了吴氏既病防变，未病先防原则，虽病在营分，但“营之后方言血”，强调治疗血分的重要性。下焦篇第二十七条，有竹叶玉女煎，可前后互参。

2.气血两燔证的临床意义

气血两燔证为两证候同时发病，其临床表现为：高热、烦躁、口渴，同时又有多部位出血，如吐血、便血、衄血、咯血等。可见于临床各科中，如风湿免疫性疾病，发热的同时伴有肢体游走性红斑；肺系发热咳嗽，痰中带血或鼻衄；急性脑出血、急性眼底出血、急性尿血等，中医辨证又有气分热者，皆可诊断为气血两燔证。立法上“不可专治一边”，需气血同治，既能清热又能散瘀的药物在气血两燔证中较为常用，如生地黄、丹皮、赤芍、丹参、玄参等。治疗气血两燔证，除加减玉女煎外，吴鞠通化斑汤、余师愚清瘟败毒饮（《疫疹一得》：石膏、生地黄、黄连、黄芩、丹皮、栀子、甘草、竹叶、玄参、犀角、连翘、芍药、知母、桔梗）皆可选用。

【原文】

十一、太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。

血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即所以救金也。至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝。血从上溢，而脉至七、八至，面反黑，火极而似水，反兼胜己之化［1］也。亦燎原之势莫制，下焦津液亏极，不能上济君火，君火反与温热之邪合德［2］，肺金其何以堪，故皆主死。化源绝，乃温病第一死法也。仲子［3］曰：敢问死？孔子曰：未知生，焉知死。瑭以为医者不知死，焉能救生。细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。

犀角地黄汤方（见下焦篇）

银翘散（方见前）

已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷。

【注解】

［1］胜己之化：上句“面反黑，火极而似水”，面黑是由于火极所致，非肾水严重不足。火过亢盛，反有似水的变化，是五行生克理论的运用。

［2］合德，指心火与温热之邪二者的性质相加。

［3］仲子：一般指仲由，字子路，春秋时鲁国人。孔子的学生之一。

【释义】

手太阴肺的温病，口鼻窍道出血者，治疗用犀角地黄汤清血分伏热，合银翘散清热败毒。如有中焦脾胃病引起的出血，则按中焦清、下法治疗。若吐粉红血水，为血与液交迫而出，热势盛极，有化源速绝之兆，病情危重；血从口鼻而出，脉七八至以上，面反黑，是热势燎原，下焦津液亏极，为死亡之象，此时治疗可用清络育阴法，救水即所以救金。

【评议】

1.温病“五死证”评

“五死证”是吴氏对温病上、中、下三焦病情急危重症的高度概括，并引用孔子及其弟子语言反证“不知死，焉能救生”。告诫人们提高警惕，在未出现或欲出现死证之前，就要重视该死证的先期用药，达到“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”（《温热论》）目的。吴鞠通“五死证”的提出，对临床急危重症的治疗有较高的临床指导价值。

（1）化源绝者死：

类似西医急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、呼吸衰竭、左右心衰竭等病机，是上焦病“温病第一死法”，多由肺系温病发展而来。肺主气司呼吸功能衰竭，清气不能入，从而影响上焦心的主血脉功能，宗气生成亏乏，导致肺心功能出现严重障碍，表现为咳喘、咳吐粉红血水、汗出、脉散等症。治疗应快速采取益气敛阴固脱之法，方选生脉散或生脉注射液，注重大剂量人参或西洋参的使用。若热象明显者，予以清热之法。

（2）内闭外脱者死：

类似西医脑功能衰竭或休克病机，是上焦病死亡的另一重要病因。多因肺病逆传，进入心包，或温邪直中心包，出现神昏谵语，语言謇涩，肢体厥冷等心神内闭之症。此期若用清心开窍的温病三宝不及时，可逐渐发展为热闭于内，阴脱或阳气脱于外的危重症。因此，本证在未出现外脱之前，及时使用安宫牛黄丸以开内闭，有阳气欲脱者，宜立即配合四逆汤回阳救逆。

（3）土克水者死：

类似西医脓毒血症、败血症等导致的严重肠功能障碍病机，是中焦病死亡原因之一。阳明燥热腑实，胃肠津液不足是常态病理，一旦耗伤下焦肾水，则病情危重。故《伤寒论》中有阳明三急下，少阴三急下等急下存阴条文。在温病过程中，及时审视阳明热结状态，在未出现土燥水竭之前，及时使用承气辈各方，包括仲景三承气汤、吴鞠通护胃承气汤或增液承气汤等。

（4）秽浊塞窍者死：

类似西医急性、亚急性肝功能衰竭病机，是中焦病死亡原因之二。湿热之邪侵犯人体，易致心及脑清窍被蒙，出现神志昏蒙之象。湿热之邪也可外溢，致皮肤发黄，严重者呈重症急黄，可见湿热秽浊塞窍的神志不清等症。治疗可用菖蒲郁金汤合茵陈蒿汤方加减。

（5）津液涸尽者死：

类似西医弥散性血管内凝血或多器官功能衰竭、肾功能衰竭等病机，是下焦病死亡原因。下焦为肝肾病变，温邪深入，劫灼津液，致肝肾阴竭，脏腑组织与人体经络无以充养，出现无尿、视物不清等症，病情危急。可提前应用下焦复脉汤类方，以防阴液亡失。

2.凉血散血基本方

血分证的基本病理是耗血动血，瘀热互结，要抓住三个字“热、出、瘀”。温病因热而出血，出血则有瘀血，故治法是凉血散血，正如叶天士《温热论》说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”代表方为犀角地黄汤。该方由犀角、地黄、丹皮、白芍四味药组成，体现了治血分“清（热）、滋（阴）、活（血）”三法。四药皆有清热之效，犀角清心热；地黄、芍药既滋阴又散血；丹皮清热、活血两用。因心主血脉，故临床应用时，可将清心热的犀角，用清心的连翘、黄连、水牛角代替。方中用白芍，意取清热、养阴、敛阴血之效。笔者在治疗妇科功能失调性子宫出血时，常用白芍20～30g，有很好的止血作用。根据病情，也可用赤芍。干地黄本方用量一两，为君药，旨在凉血散血。

3.表药治心衰

对于咳吐粉红血水，《增补评注温病条辨》说：“粉红血水，谓火烁肺液，血随金化，即所谓白血也。”用银翘散合犀角地黄汤治疗。但吴氏又说“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷”，解表药多用于表证，在此用表药的目的是什么？心功能不全者，患者往往不能平卧，张口抬肩，通过解表，宣降肺气，可使津液得以正常布散，减轻心脏负荷。这为临床上一见心衰即用五加皮、葶苈子等药提供了另一条治心衰的思路。如果内伤疾病中出现心衰，辨证为寒证者，可用麻黄、桂枝、防风等辛温解表药，使肺气通畅，恢复肺之治节，水液宣发肃降正常，可纠正心衰。心衰治肺，是肺为水之上源的具体运用。

4.犀角地黄汤应用

犀角地黄汤的清热凉血解毒功效，多适用于温病邪热内伏或瘀阻于血分为病机的多种外感或内伤疾病。该方辨证加减可用于病毒性肺炎、病毒性肝炎、带状疱疹、病毒性角膜炎、登革热、流行性出血热、手足口病、成人水痘、单纯疱疹等。笔者用本方加减治疗各种皮肤病属血热型有较好的效果。

【医案选录】

荨麻疹案

廖某，女，45岁。皮肤瘙痒起疹5年余，加重2周。于2021年6月4日初诊。

患者5年来，皮肤起瘙痒性红色斑疹反复发作，自用抗过敏药，时而减轻或消失，但终不能愈。近2周，全身起散发斑疹，瘙痒难忍，颜色偏红，皮肤发烫，部分斑疹则略高于皮肤，部分则平铺于皮下。自服西药开瑞坦（氯雷他定片，每日3片）可缓解。起斑疹前有鼻腔瘙痒表现。舌红，苔薄黄，脉沉数。有荨麻疹家族史。治宜清热凉血，疏风止痒。方仿犀角地黄汤合当归饮子加减。

处方：

生地黄12g，丹皮9g，生白芍12g，丹参15g，连翘15g，黄芪30g，防风10g，炒僵蚕10g，蝉蜕10g，瓜蒌皮15g，当归10g，炒蒺藜12g，夜交藤20g，青葙子12g，炒牛蒡子9g，辛夷10g（包），荆芥10g，浙贝母10g，炒苍耳子10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2021年6月11日，二诊：

服上药两剂后诸症大减，7剂服完已无新出斑疹。开瑞坦已由3片减至1片。上方改夜交藤30g，青葙子15g，止痒祛风，再用7剂。

2021年6月18日，三诊：

患者皮疹已全消，未再反复。嘱其忌食辛辣刺激性食物，并避风寒。后用调理肺脾的参苓白术丸及玉屏风颗粒常服。

按语：

皮疹颜色偏红，皮肤发烫等均为血分有热。血热则生风，故患者全身皮肤瘙痒、鼻腔痒。治疗以犀角地黄汤合当归饮子（《严氏济生方》：当归、生地黄、白芍、川芎、何首乌、荆芥穂、防风、白蒺藜、黄芪、炙甘草、生姜）加减。方中以丹皮、生地黄、丹参凉血散血；“连翘象心”清心热、疗疮痒，代替犀角清心之用；当归、白芍、生地黄，滋阴养血以治营血不足，同时取其“治风先治血，血行风自灭”之义；邪之所凑，其气必虚，故以黄芪益气实卫固表；牛蒡子宣肺透疹，青葙子主治皮肤中热、风痒（《神农本草经》），白蒺藜平肝疏风止痒，此三味与防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕配伍，共奏疏风止痒之功；辛夷、炒苍耳子宣通鼻窍；心主血藏神，热入血分，耗血动血，势必扰神，故治疗营血分病证时，可适量加入安神药，取既能安神又能止痒的夜交藤（首乌藤），一药二用；皮肤有热痒感，且触之皮下有硬块，故用瓜蒌皮、浙贝母清热散结。诸药合用，益气固表而不留邪，凉血散风而不伤正。笔者临床每遇此类病证，常以凉血散血的基本方犀角地黄汤方义配合疏风止痒药，效果显著。病程长且反复发作者，加当归、黄芪以补益气血。

【原文】

十二、太阴温病，口渴甚者，雪梨浆沃［1］之；吐白沫粘滞不快者，五汁饮沃之。

此皆甘寒救液法也。

雪梨浆方（甘冷法）

以甜水梨大者一枚，薄切，新汲凉水内浸半日，时时频饮。

五汁饮方（甘寒法）

梨汁　荸荠汁　鲜苇根汁　麦冬汁　藕汁（或用蔗浆）

临时斟酌多少，和匀凉服。不甚喜凉者，重汤炖［2］温服。

【注解】

［1］沃，浇灌之意，即滋养阴液。

［2］重汤炖：将药液入碗或杯内，再放入加水的锅内，隔水而炖。

【释义】

手太阴肺的温病，出现口渴甚者，可用雪梨浆滋养阴液；若吐白沫，黏滞不易咳吐者，用五汁饮以滋养阴液。两方皆为甘寒救液法。

【评议】

1.“吐白沫粘滞不快”评

吐白沫黏滞不快，临床上常有两种原因：一是指本条阴伤病机。阴液亏损，食道或气道失去濡润，痰或黏液量少且咳吐不快；二是体内脾阳虚有湿，津液不能上布，也可见于吐白沫黏滞不快。二者病因相反，一为水少，一为水多，当明辨。正如《增补评注温病条辨》谓：“湿滞脾阳，粘滞不快，舌必浊腻，口必苦。若吐白沫，舌干燥而红，口渴而粘滞不快者，为热烁津液，宜用吴氏下列各法。”

2.肺胃阴伤的食疗方

肺系温病出现口渴，如果属热盛伤阴所致，选既能清热又能养阴的甘寒法治疗。雪梨浆、五汁饮两方药物均为甘寒。除麦冬汁外，其他皆为食疗药物，且以果类为主。梨，甘寒，归肺、胃经，功能清热生津，润燥止咳。温病风热、燥热之邪侵袭肺胃，或内伤疾病肺胃有热，出现口渴、干咳者，可用梨煮水频饮，也可用五汁饮方中的单味或多味配伍治疗。若属痰饮水湿停留咳嗽或口渴者，不宜服用。五汁饮在《温病条辨》上中下三焦病中皆有记载，治疗病证广泛。荸荠甘寒，归肺、胃经，功能清热生津，开胃消食；鲜芦根汁甘寒，归肺、胃经，功能清热生津，润肺和胃，除烦止呕；麦冬汁味甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，功能养阴生津，润肺清心；藕甘寒，归心、脾、胃经，功能清热凉血，止血散瘀；蔗浆性味甘凉，入肺、胃经，功能清热生津。该方可作成饮料，口感好，既可治病也可保健。可广泛用于儿童或成人亚健康、疾病过程中的肺胃阴伤证的调理。

【原文】

十三、太阴病得之二三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊［1］，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。

温病二三日，或已汗，或未汗，舌微黄，邪已不全在肺中矣。寸脉盛，心烦懊，起卧不安，欲呕不得，邪在上焦膈中也。在上者因而越之，故涌之以栀子，开之以香豉。

栀子豉汤方（酸苦法）

栀子（捣碎）五枚　香豆豉六钱

水四杯，先煮栀子数沸，后纳香豉，煮取二杯。先温服一杯，得吐，止后服。

【注解】

［1］懊：心中烦郁难受，闷乱不宁，为心神受扰之候。

【释义】

温病在手太阴肺，得病二三日以上，出现舌微黄，寸脉盛，心烦，欲呕等，也无明显的中焦证，说明邪已不全在肺中，此为邪在上焦胸膈。虽在胸，但无肺症，表现有热扰心神如心烦懊、起卧不安等。膈下属胃，膈热及胃，故有欲呕不得呕。此为热郁胸膈，非中焦病变。当治以栀子豉汤清泄膈热。方中栀子清热，香豆豉透邪外出。

【评议】

1.栀子豉汤为吐剂评

本条方后有“得吐，止后服”。吴氏继承了《伤寒论》栀子豉汤方后“得吐者，止后服”观点。故历代医家对栀子豉汤称为吐剂有不同认识。笔者临床运用本方，服后并未出现呕吐之象。“涌之以栀子”，把栀子当作吐药，不符合临床。栀子苦寒清热、除烦利湿，可使热邪从小便而解，可广泛用于外感或内伤疾病中，并无涌吐之功。《本草崇原》明确指出“言栀子生用则吐，炒黑则不吐，且以栀子豉汤为吐剂，愚每用生栀子及栀子豉汤，并未曾吐”，所言极是。反而对于心胃有热，表现为懊心烦，温温欲吐者有止呕之效。该方也有交通心肾之功，正如《评注温病条辨》谓：“栀子入心，能下交于肾；豆豉入肾，能上交于心。水火交而烦自解。”栀子苦，豆豉酸，故吴氏称本方为酸苦法。

2.栀子的功效特点

栀子有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒功效。《神农本草经》谓之“木丹”，《名医别录》谓之“越桃”。笔者临床每遇上中下三焦热证或湿热证喜用栀子，对于单纯实热引起的失眠、鼻衄、龈肿等，或者病因为湿热者，如肝胆湿热、脾胃湿热、膀胱湿热等，随证加入，疗效很好。

（1）清热止血：

笔者常用栀子治疗因热导致的出血，如鼻衄、齿衄、尿血等。一味栀子，《严氏济生方》名山栀散，治鼻出血不止。“取山栀子不拘多少……烧为细末，每用少许，吹入鼻中，立止。”

（2）消肿止痛：

“诸痛痒疮，皆属于心”（《素问·至真要大论》）。栀子外形、色泽颇似心脏，故清心热作用明显。可治诸般肿毒，临床常与连翘配伍。山栀子与食疗药物白芷配合，《普济方》名缩毒散。其入血分之功，民间常用之。如肌肉、关节扭伤，取栀子适量，研末，以食醋调成糊状，外敷于扭伤局部，加用塑料薄膜覆盖，绷带包扎，干后即换。大多数患者敷药后1小时即可见效，3～4日即可明显好转或痊愈。

（3）清热“动”药：

栀子可清上中下三焦热邪，且能使热邪从小便而走。又心与小肠相表里，对于某些因热而致的小便短赤、灼热、涩痛等，有清利小便之功。临床上每遇热淋证，笔者常用栀子配伍中空的芦根、白茅根，起到清利三焦湿热，导湿热下行之用。该药为苦寒清热之“动”药，清中有宣，苦泄折热而又宣畅郁结，不同于黄芩、黄连、黄柏等苦寒药，为国家卫生健康委员会颁布的既是食品又是药品的中药，既可治病，又可食疗保健。

（4）除烦要药：

临床所见“烦”症，因热所致者较多。烦为胸膈有热，上扰心神，下乱胃腑，故往往懊，起卧不安，欲呕等。可用栀子“快涌膈中之热”。生栀子比炒栀子清热泻火力强，轻者可用栀子泡水茶饮，重者可水煎服。对某些轻症失眠患者，伴有夜卧不安，口干而烦，也可用栀子泡水茶饮，再配伍百合，安神作用显著。

【原文】

十四、太阴病得之二三日，心烦不安，痰涎壅盛，胸中痞塞，欲呕者，无中焦证，瓜蒂散主之，虚者加参芦［1］。

此与上条有轻重之分，有有痰无痰之别。重剂不可轻用，病重药轻，又不能了事，故上条止用栀子豉汤快涌膈中之热，此以痰涎壅盛，必用瓜蒂散急吐之，恐邪入包宫而成痉厥也。瓜蒂、栀子之苦寒，合赤小豆之甘酸，所谓酸苦涌泄为阴，善吐热痰，亦在上者因而越之方也。

瓜蒂散方（酸苦法）

甜瓜蒂一钱　赤小豆（研）二钱　山栀子二钱

水二杯，煮取一杯。先服半杯，得吐，止后服。不吐，再服。虚者，加人参芦一钱五分。

【注解】

［1］参芦：人参芦，即人参之蒂，部位在上，力能上行。具有升阳举陷之功效。常用于脾虚气陷所致的久泻、脱肛等。

【释义】

手太阴肺病得之二三日，出现心烦不安，痰涎壅盛，胸中痞满，欲呕者，病变不在中焦，此病仍在上焦胸膈，但不属膈中有热，而是痰涎壅盛。用瓜蒂散吐法急治，否则邪入心包宫而成痉厥。体质虚者，加人参芦。

【评议】

瓜蒂散源于《伤寒论》，吴氏去香豆豉而加栀子，适应证则由寒痰结于胸中变为痰热。用苦寒的栀子清热除烦，味极苦的瓜蒂性升而催吐。二药与味苦酸的赤小豆合用，起到酸苦涌泄之功，共成涌吐之剂。瓜蒂在《伤寒论》中用量为一分，且熬黄用，而吴氏方瓜蒂则用一钱，大约三十枚，有较大的副作用。《增补评注温病条辨》谓：“瓜蒂性毒烈，用七八个已能即吐，一钱则有三四十个，似嫌太多。”所评甚是。

【原文】

十五、太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。

渴乃温之本病，今反不渴，滋人疑惑。而舌绛且干，两寸脉大，的系温病。盖邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也，故以清营汤清营分之热。去黄连者，不欲其深入也。

清营汤（见暑温门中）

【释义】

手太阴肺的温病，寸脉数大，舌绛而干，当有口渴，现在反不渴，是营分有热，邪热入营蒸腾，营气上升的缘故，不可怀疑不渴就不是温病。用清营汤清解营分热邪，并去苦寒的黄连，以免化燥伤阴。

【评议】

1.营分证口不渴评

营分证为阴液损伤证，表现当有口渴，今反不渴，吴氏认为是“邪热入营蒸腾，营气上升”。营阴损伤，营气还能蒸腾，较难理解。营阴亏乏到何种程度，邪热就不能蒸腾营阴了？上焦篇第三十条，同样是清营汤证，却有“烦渴”。故营分证的口渴可表现为多种形式，或渴，或不渴，或大渴皆可，不能以口渴与否作为营分证的辨证要点，符合临床实际。口不渴，可见于多种病机，清代石寿棠《温病合编·里证》中论述全面：“渴乃温之本病，今反不渴，而舌绛且干，两寸独大，盖邪热入营分，蒸腾营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也。治法以透邪清营为主。”又谓：“温病初起，以渴为机括。……其有不渴者，惟湿温初起，热未胜湿，则郁闷心烦而不渴；热在经不在胃，则烦躁身热而不渴；在下而不在上，则燥结而不渴；在血分不在气分，则昏沉不渴；疫邪初从太阴发者，胸腹满，呕而不渴。此外无有不渴者矣。”可临证参考。

2.清营汤去黄连的临床意义

“不欲其深入”是吴氏对去黄连的解释。可理解为：一是本条清营汤是治疗上焦太阴温病，用苦寒太过，易引邪深入中下焦。正如上焦篇第十八条说：“芩、连，里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”二是本条舌绛而干，营热阴伤，再用黄连苦燥更伤营阴。吴氏反对治温病不加辨证地使用苦寒药，中焦篇第三十一条专论苦寒药之禁。临床上并非绝对去黄连不可，营分证为虚实夹杂证，若阴伤见证不甚，实热明显者，仍可用黄连清热解毒，清心除烦。

【原文】

十六、太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误发之。若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其表疏，一发而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之。手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血乎！

化斑汤方

石膏一两　知母四钱　生甘草三钱　元参三钱　犀角二钱　白粳米一合

水八杯，煮取三杯。日三服。渣再煮一钟，夜一服。

［方论］

此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑家遍体皆赤，自内而外，故以石膏清肺胃之热，知母清金保肺而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液，白粳米阳明燥金之岁谷也。本论独加元参、犀角者，以斑色正赤，木火太过，其变最速，但用白虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。犀角咸寒，禀水木火相生之气，为灵异之兽，具阳刚之体，主治百毒［1］蛊疰［2］，邪鬼［3］瘴气［4］，取其咸寒，救肾水，以济心火，托斑外出，而又败毒辟瘟也。再病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。

银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方

即于前银翘散内去豆豉，加：

细生地四钱　大青叶三钱　丹皮三钱　元参加至一两

［方论］

银翘散义见前。加四物，取其清血热；去豆豉，畏其温也。

按：

吴又可有托里举斑汤，不言疹者，混斑疹为一气也。考温病中发疹者，十之七八，发斑者十之二三。盖斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病，故主以化斑汤，专治肌肉；疹系红点高起，麻［5］、瘄［6］、沙［7］皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。其托里举斑汤方中用归、升、柴、芷、穿山甲，皆温燥之品，岂不畏其灼津液乎？且前人有痘宜温、疹宜凉之论，实属确见，况温疹更甚于小儿之风热疹乎！其用升、柴，取其升发之义，不知温病多见于春夏发生之候，天地之气，有升无降，岂用再以升药升之乎？且《经》谓“冬藏精者，春不病温”，是温病之人，下焦精气久已不固，安庸再升其少阳之气，使下竭上厥［8］乎！《经》谓“无实实，无虚虚，必先岁气，无伐天和”，可不知耶？后人皆尤而效之，实不读经文之过也。

再按：

时人发温热之表，二三日汗不出者，即云斑疹蔽伏，不惟用升、柴、羌、葛，且重以山川柳发之。不知山川柳一岁三花，故得三春之名，俗转音三春为山川，此柳古称柽木，《诗》所谓“其柽其椐”者是也。其性大辛大温，生发最速，横枝极细，善能入络，专发虚寒白疹，若温热气血沸腾之赤疹，岂非见之如雠仇［9］乎？夫善治温病者，原可不必出疹，即有邪郁二三日，或三五日，既不得汗，有不得不疹之势，亦可重者化轻，轻者化无。若一派辛温刚燥，气受其灾而移热于血，岂非自造斑疹乎？再时医每于疹已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。再疹不忌泻，若里结须微通之，不可令大泄，致内虚下陷。法在中焦篇。

清宫汤方

元参心三钱　莲子心五分　竹叶卷心二钱　连翘心二钱　犀角尖（磨冲）二钱　连心麦冬三钱

［加减法］

热痰盛，加竹沥、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝蒌皮一钱五分；热毒盛，加金汁、人中黄；渐欲神昏，加银花三钱、荷叶二钱、石菖蒲一钱。

［方论］

此咸寒甘苦法，清膻中之方也。谓之清宫者，以膻中为心之宫城也。俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心，即以清秽浊之品，便补心中生生不已之生气，救性命于微芒也。火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。且离以坎为体［10］，元参味苦属水，补离中之虚；犀角灵异味咸，辟秽解毒，所谓灵犀一点通，善通心气，色黑补水，亦能补离中之虚，故以二物为君。莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心，故以为使。连翘象心，心能退心热。竹叶心锐而中空，能通窍清火，故以为佐。麦冬之所以用心者，《本经》称其主心腹结气，伤中伤饱，胃脉络绝，试问去心，焉能散结气，补伤中，通伤饱，续胃脉络绝哉？盖麦冬禀少阴癸水之气，一本横生，根颗连络，有十二枚者，有十四五枚者，所以然之故，手足三阳三阴之络，共有十二，加任之尾翳、督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟圣人能体物象，察物情，用麦冬以通续络脉。命名与天冬并称门冬者，冬主闭藏，门主开转，谓其有开合之功能也。其妙处全在一心之用，从古并未有去心之明文，张隐庵谓不知始自何人，相沿已久而不可改，瑭遍考始知自陶宏景始也，盖陶氏惑于诸心入心，能令人烦之一语，不知麦冬无毒，载在上品，久服身轻，安能令人烦哉！如参、术、芪、草，以及诸仁诸子，莫不有心，亦皆能令人烦而悉去之哉？陶氏之去麦冬心，智者千虑之失也。此方独取其心，以散心中秽浊之结气，故以之为臣。

安宫牛黄丸方

牛黄一两　郁金一两　犀角一两　黄连一两　朱砂一两　梅片二钱五分　麝香二钱五分　真珠五钱　山栀一两　雄黄一两　金箔衣　黄芩一两

上为极细末。炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者，人参汤下。脉实者，银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸［11］卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知再服半丸。

［方论］

此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金，草之香，梅片，木之香（按：冰片，洋外老杉木浸成，近世以樟脑打成伪之，樟脑发水中之火，为害甚大，断不可用），雄黄，石之香，麝香，乃精血之香。合四香以为用，使闭锢之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也。

紫雪丹方（从《本事方》去黄金）

滑石一斤　石膏一斤　寒水石一斤　磁石（水煮）二斤　捣煎去渣，入后药

羚羊角五两　木香五两　犀角五两　沉香五两　丁香一两　升麻一斤　元参一斤　炙甘草半斤

以上八味，并捣锉，入前药汁中煎，去渣，入后药。

朴硝、硝石各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味。

辰砂（研细）三两　麝香（研细）一两二钱　入煎药拌匀。合成，退火气。冷水调服一二钱。

［方论］

诸石利水火而通下窍。磁石、元参补肝肾之阴，而上济君火。犀角、羚羊泻心、胆之火。甘草和诸药而败毒，且缓肝急。诸药皆降，独用一味升麻，盖欲降先升也。诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。丹砂色赤，补心而通心火，内含汞而补心体，为坐镇之用。诸药用气，硝独用质者，以其水卤结成，性峻而易消，泻火而散结也。

局方至宝丹方

犀角（镑）一两　朱砂（飞）一两　琥珀（研）一两　玳瑁（镑）一两　牛黄五钱　麝香五钱

以安息重汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。

［方论］

此方荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。

【注解】

［1］百毒：各种毒物。

［2］蛊疰：蛊，gǔ，毒虫。疰，zhù，有灌注和久住之意，多指具有传染性或病程长的慢性病。蛊疰，感受毒虫而引起的心腹刺痛、胸闷等的疾病，且易传染他人。

［3］邪鬼：引起某些精神症状的病因。

［4］瘴气：湿热秽浊病邪，南方山林多见。

［5］麻：麻疹。

［6］瘄：cù，麻疹。

［7］沙：即痧之类，风痧、烂喉痧类疾病。

［8］下竭上厥：指阴液耗竭于下，而虚阳浮于上的病证。

［9］雠仇：雠，同仇。仇敌。

［10］离以坎为体：离代表火，坎代表水，用八卦说明水火的关系。

［11］飞尸：即传尸劳，是一种可以传染的虚劳病。

【释义】

手太阴肺的温病，不可用辛温发汗法，若误用发汗而汗不出，则会助长热势，邪热入于营血分，则出现斑疹；若误用发汗而致汗出过多，则会耗伤心气，心神失养，而表现为神志不清、谵语等。皮肤发斑，用化斑汤治疗；皮肤出疹，用银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参治疗。斑疹患者，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛味类发散药物。神昏者，用清宫汤治疗。安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹也可运用。

【评议】

1.温病忌汗评

（1）忌用辛温峻汗：

吴氏所谓“温病忌汗”实指忌用麻黄、桂枝等辛温药以峻汗。温邪自口鼻而非皮毛而入，不在足太阳之表，故不能发汗。若辛温峻汗，温邪得温药必助热势，伤阴耗液，汗源亏乏，邪热内逼血分，出现营血分变证，或发斑或发疹；也可因邪热扰及心神，或发汗过多，心阴不足，热陷心包，导致神昏谵语等。故温病出现表证之时，辛温峻汗法应谨慎使用。

（2）可用辛温微汗：

有外邪引起的温病表证，必致腠理不畅，卫气郁滞，可有恶寒、无汗等。此时可用辛温发汗轻品，如苏叶、防风、荆芥、淡豆豉等，银翘散方配伍即是此意。旨在畅达卫气，开腠达邪，透邪外出，与凉药配伍，达到寒温并用目的。笔者治温病发热，辛温发汗轻品必用，退热效果快。如果只用凉药，腠理易冰遏不畅，致使病程延长。

（3）可用辛凉透汗：

叶天士指出卫分证治则是“在卫汗之可也”。本意即是使用辛凉解表药以疏泄肺卫，达邪外出，如薄荷、牛蒡子等。肺主气属卫，肺宣降功能正常，腠理畅通，津液输布有权，达到不出汗但邪出的目的。雷丰《时病论·冬伤于寒春必病温大意》谓：“无汗者宜透邪，有汗者宜保津，一定之理也。”张锡纯的清解汤用薄荷、蝉蜕，雷丰的清凉透邪法等，皆是此类用法。

2.斑疹特点及临床意义

（1）形态区别：

斑，点大成片，不高出于皮面，压之色不退；疹，点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之色退。余师愚说：“大者为斑，小者为疹。”叶天士《温热论》：“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。”

（2）形成机理：

斑疹均为热入营血的标志，但二者在病位、病势等方面有明显的肺胃、浅深之别。斑多为阳明热炽，内迫血分，血从肌肉外渍所致；疹为邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，故陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”

（3）治法方药：

斑宜清胃泄热，凉血化斑，代表方是化斑汤。疹宜宣肺达邪，清营透疹，代表方为银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。

（4）临床意义：

斑疹可见于临床各科。皮肤科见到的皮肤瘙痒、面部红疹、痤疮等，可按营血分论治，丹皮、赤芍、丹参等凉血散血药最为常用。至于某些传染病，皮肤上出现出血点或出血斑，更说明热入血分，所治方中应及时加入凉血散血药。

3.动态养阴药——玄参

吴鞠通在化斑汤方论说：“元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。”可见玄参起到补肺阴、养胃阴、滋肾阴之功，且上下循环，为补阴之“动药”，玄参一味即可交通肺肾之阴。该药苦、甘、咸，寒。甘寒入三焦可养肺、胃、肾之阴，咸寒则入下焦滋阴补肾。肺为天，肾主水，水天一气，上下循环，完成动态循环的养阴补水过程，是《温病条辨》使用频度较高的一味清热养阴药。

4.交通心肾药——莲子心

清宫汤方论中说：“莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。”吴鞠通又从动态观点解释药物作用，此一味药则能把心肾火水交通。下焦篇的黄连阿胶汤是交通心肾之方，临床运用时，如果此方加一味交通心肾之药，应选莲子心。一方一药皆具有交通心肾之功，可谓方简药明。治疗失眠、口疮等属心肾不交者，有良效。

5.通续络脉药——麦冬

麦冬的作用与中医心脏生理颇相吻合。心主血脉，又主神明，而麦冬一味即能实现心脏生理的全部功能（图4）。吴氏通过麦冬的生长状态观察，论述了麦冬的通续络脉作用，内容及语句与清代张志聪《本草崇原》中基本相同。临床上，麦冬确有通续络脉作用，既能养阴，又能安神，还能通经脉，对于心阴不足而致的诸病证尤为常用。另外，麦冬的养肺润肠作用也较突出。《本草汇言》中说：“麦门冬，清心润肺之药也。”笔者在临床上，用于滋润肠道时，麦冬用量多为20～30g，正如《本草新编》云：“盖麦冬气味平寒，必多用之而始有济也。”

6.色象如心药——连翘

吴鞠通说：“连翘象心”，像心则“能退心热”。连翘色与象均似解剖上的肉质心脏，两瓣合成，其间有隔，故《本草纲目·连翘》也谓：“连翘状似人心，两片合成，其中有仁甚香，乃少阴心经、厥阴包络气分主药也。”故凡心经有热导致的各种病证，如失眠、疮疡、瘙痒等，连翘均可使用（图5）。另外，笔者治疗小儿有热，首选清热药连翘，因为《幼科要略》中说：“连翘辛凉，翘出众草，能升能清，最利幼科，能解小儿六经诸热。”

7.温病清热“三宝”

安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹是治疗温病高热神昏之“三宝”。三方立法均为“芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”，都具清热解毒、开窍醒神、止痉息风之功，但因用药不同，功效亦略有差异。安宫牛黄丸是在《痘疹世医心法》万氏牛黄丸（牛黄、朱砂、黄连、黄芩、栀子、郁金）基础上加犀角、珍珠、金箔、麝香、冰片、雄黄而成，长于清热解毒。紫雪丹原名紫雪，《千金要方》减黄金加滑石，长于止痉息风。至宝丹来源于《太平惠民和剂局方》，但少了金银二箔、龙脑、雄黄，长于芳香辟秽。若论清热解毒之力，“大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，临证需权衡使用。“三宝”中，安宫牛黄丸使用较广泛，且疗效满意，对各种感染性疾病出现的热闭神志障碍者，皆可用本方治疗。其他如中风、高热神昏惊厥、肝性脑病、肺性脑病等也较为常用。安宫牛黄丸根据病情，“脉虚者，人参汤下，脉实者，银花、薄荷汤下”。每日用量1～3丸，小儿半丸到1丸。《吴鞠通医案》治疗温疫病，安宫牛黄丸用量较大，有的案例根据神志不清的程度，每日可达5～6丸。吴氏用法及用量，都有极高的临床价值。

8.温病透热“四香”

安宫牛黄丸除清热解毒外，尚有四味芳香药，即郁金“草之香”、冰片“木之香”、雄黄“石之香”、麝香“精血之香”，服后“使邪火随诸香一齐俱散也”。说明了热性疾病不可见热即用寒凉，具有芳香特点的药物可起到迅速退热之效。芳香疏散之性，外走肌表，开宣毛窍。西医认为，发热是由于下丘脑体温调节中枢异常引起的，芳香药物走窜，吸收快，可迅速到达脑部，有利于降温。除此“四香”外，《温病条辨》常用的还有荆芥穗、香薷、桂枝、紫苏叶、白芷、淡豆豉等辛温芳香透邪；香豆豉、薄荷、菊花、桑叶等辛凉芳香散热；辛苦寒而芳香的青蒿、郁金等内外双解等。芳香药所治热病涵盖了温病卫气营血分各阶段。

9.温病神志异常治法思维

温热性温病热盛阴伤明显，且易出现热扰心神诸症，如神昏、谵语、烦躁、心烦、不寐等，吴氏治法常取以下思维。

（1）“火能令人昏”：

火邪易致心神被扰，故吴鞠通说“火能令人昏”。清热泻火或解毒必用。针对不同火热所在部位及程度，可分别选用辛凉、辛寒、甘寒、苦寒、咸寒等清热之法。

（2）“水能令人清”：

清宫汤为治热入心包证神昏谵语较轻的方剂。除清心热的药物外，方中配伍了玄参、麦冬等养阴药。对于因热导致的神昏，养阴补水药物能起到“水能令人清”的作用。为临床上治疗由神经系统病变引起的失眠、烦躁、昏迷等采取养阴法，提供了理论基础。如失眠病，阳盛阴衰是基本病理，辨证施治方中加入养阴补水药，效果显著。

（3）“又有秽浊也”：

温病神志异常，多夹痰、夹湿等秽浊之邪，故在清热的同时，应及时加入祛湿涤痰或芳香化浊之品，如瓜蒌、竹茹、菖蒲、青蒿等。

（4）“心能入心”：

像心的药物能够治心病，如连翘、栀子等；位置在中心部位的也可治心病，如清宫汤用玄参心、麦冬心、莲子心等，使“心有生生不已之意”。

【原文】

十七、邪入心包，舌謇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。

厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。舌卷囊缩，虽同系厥阴现证，要之舌属手，囊属足也。盖舌为心窍，包络代心用事，肾囊前后，皆肝经所过，断不可以阴阳二厥混而为一。若陶节庵所云：“冷过肘膝，便为阴寒”，恣用大热。再热厥之中亦有三等：有邪在络居多，而阳明证少者，则从芳香，本条所云是也；有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法，本论载入中焦篇；有日久邪杀阴亏而厥者，则从育阴潜阳法，本论载入下焦篇。

牛黄丸、紫雪丹方（并见前）

【释义】

温邪侵入心包，出现语言謇涩、四肢厥冷，用安宫牛黄丸治疗，紫雪丹也可。

【评议】

1.伤寒厥与温病厥

伤寒厥为足厥阴肝经病变，可表现为囊缩。寒邪易侵犯肝经，肝经绕阴器过少腹，与肾关系密切。温病厥为手厥阴心包病变，可表现为舌卷。热邪易侵犯心包，心开窍于舌，舌代心用事。其实，伤寒与温病的某些厥证，病机区别并不明显，如伤寒大承气汤证的肢厥，为真热假寒证，温病也可出现；伤寒四逆汤证的肢厥与温病中血分大出血导致的阳气脱厥，或湿热病后期伤阳较重证等，无本质区别，故临床应灵活辨治。

2.温病三种热厥

温病出现的厥也多属急危重症，与前面讨论的温病“五死证”相同，当积极救治。

一是上焦邪热闭阻心包络。治疗应采取清心芳香开窍法，如安宫牛黄丸类方。

二是中焦阳明热结，热扰心神。治当泻阳明里热，攻下腑实之法，如承气汤辈。

三是下焦真阴耗竭，心神失养。治当育阴潜阳法，如下焦病的复脉汤辈。

除以上三种外，温病厥也有其他类型者，如上中焦的白虎汤证等。也有真正的寒冷厥者，如温病大汗出、大出血后出现的阳气亡脱，或湿热病湿邪极重者等，临床当详辨。

【原文】

十八、温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头温、虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一二日，再去芩、连，三四日加之佳。

温毒者，秽浊也。凡地气之秽，未有不因少阳之气而自能上升者。春夏地气发泄，故多有是证；秋冬地气，间有不藏之时，亦或有是证；人身之少阴素虚，不能上济少阳，少阳升腾莫制，亦多成是证；小儿纯阳火多，阴未充长，亦多有是证。咽痛者，《经》谓“一阴一阳结，谓之喉痹”。盖少阴少阳之脉，皆循喉咙，少阴主君火，少阳主相火，相济为灾也。耳前、耳后、颊前肿者，皆少阳经脉所过之地，颊车不独为阳明经穴也。面赤者，火色也。甚则耳聋者，两少阳之脉，皆入耳中，火有余则清窍闭也。治法总不能出李东垣普济消毒饮之外。其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加元参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火。去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，说者谓其引经，亦甚愚矣！凡药不能直至本经者，方用引经药作引，此方皆系轻药，总走上焦，开天气，肃肺气，岂须用升、柴直升经气耶？去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。

普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方

连翘一两　薄荷三钱　马勃四钱　牛蒡子六钱　芥穗三钱　僵蚕五钱　元参一两　银花一两　板蓝根五钱　苦梗一两　甘草五钱

上共为粗末。每服六钱，重者八钱。鲜苇根汤煎，去渣服，约二时一服。重者一时许一服。

【释义】

温毒表现有咽喉肿痛，耳前后及面颊部肿胀，面色红赤。也有咽喉不痛，只有耳及面颊部的肿胀，严重者可有耳聋，此病俗称“大头瘟”“虾蟆瘟”。治疗用普济消毒饮去柴胡、升麻方，去此二味药，主要防止其升腾飞越太过。如病初起一二日内，黄芩、黄连也可不用，因为二味药苦寒，属里药，病未至中焦，不可先用中焦药。若病二三日，再加黄芩、黄连为佳，以起到清热解毒作用。

【评议】

1.温毒病因评

吴氏认为温毒病因主要是秽浊。可在四种情况下发生：一是春夏季节，地气之秽浊，随少阳之气上升。二是秋冬季节，此秽浊偶有不藏而上升。三是人体足少阴虚弱，不能上济足少阳胆火，火性升腾。四是小儿纯阳之体，火性较旺，复加阴液不足。现代温病学认为，大头瘟的病因属温毒中的风热时毒，具备风热与毒邪双重性质，与吴氏认识有所不同。风热时毒，是风、热、毒三者杂至，属温热性温毒病因，临床也有湿热性质的温毒病因。

温毒病因致病特点可概括为“动”“静”二字。温毒侵入后，所造成的局部“蕴结壅滞”可用“静”字概括。局部肿痛虽似“静”，但温毒病因严重者可造成全身“动”的病机，如上攻头面，中及脏腑，下延阴器等。如流行性腮腺炎，即是温病中的温毒疾病。腮腺局部肿大，谓之“静”，若毒邪严重，则可产生脑膜炎、胰腺炎、男性可并发睾丸炎等“动”的病理。

2.大头瘟治法

风热毒邪导致的大头瘟病，治疗既要疏风泄热，又要清热解毒（图6）。温毒初起清热不宜太寒凉，否则冰遏气机，风热毒邪难以发越，气血凝滞而导致肿块坚硬，病程延长。可根据吴氏说的“初起一二日，再去芩、连，三四日加之佳”。对于儿童罹患温毒，稚阴稚阳，更不可过用寒凉。另外，温毒病因有“动”“静”致病特点，在没有产生“动”症时，可采取局部外用药，一旦并发全身症状，则需“动”“静”结合法，局部和全身同时用药。

3.连翘、僵蚕、玄参——消肿散结角药

临床每遇因热导致的肿块，如扁桃体肿大、淋巴结肿大、甲状腺结节或肿大、乳腺增生等，笔者常用此角药清热散结通络。连翘为疮家圣药，善于清热散结；僵蚕通经活络；玄参养阴散结。三味同用，消散并施，通补结合。

4.甘草、桔梗、荆芥——咽喉疾病角药

本方融多个治疗咽喉肿痛的基本方，如甘草一味，名甘草汤；甘草配桔梗，名桔梗汤。二方出自《伤寒论》第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”《肘后方》称桔梗汤为“喉痹专用神效方。煮服即消，有脓即出”。甘草、桔梗、荆芥穗三味名三神汤，出自《严氏济生方》，“治咽喉热肿，语声不出，喉中如有物梗”。荆芥治咽喉疾病常用，朱丹溪力倡“咽痛，必用荆芥”。临床每遇咽喉疾病，以上诸方确有效验。另外，方中的马勃、玄参、牛蒡子皆有较好的清热利咽功能，可根据咽喉热势程度，加减运用。

【医案选录】

双侧复发性腮腺炎案

文某，男，3岁5个月，初诊：2021年6月11日。

患者1个月前因发热，双侧腮腺肿大20日，某医院按双侧腮腺炎收入院。经用对症及抗生素治疗，现已不发热。患者去年秋天有双侧腮腺炎及颈淋巴结肿大病史。来诊时，双侧腮腺肿大，按之疼痛，但无红肿灼热，伴有两侧颈淋巴结肿大，质软，纳可，二便调。平时易感冒，嗜食肥甘，好动，舌稍红，苔薄黄腻，脉滑。

处方：

姜半夏6g，茯苓9g，炒谷芽5g，藿香8g，陈皮8g，连翘8g，浙贝母8g，皂角刺6g，夏枯草8g，炒桃仁5g，生薏苡仁10g，生黄芪10g，炒僵蚕6g，桔梗8g，蝉蜕6g，生山药9g，金银花10g，丹皮6g，醋延胡索5g，荆芥8g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2021年6月20日，二诊：

双侧腮腺肿大消失，已不疼痛，颈淋巴结肿大较前明显缩小，苔腻消失，脉滑。方药对证，上方稍有损益，再用7剂。

2021年6月27日，三诊：

双侧腮腺肿大未反复，多数颈淋巴结肿大已消失，舌淡，苔薄白，脉沉缓。邪热减轻，为防苦寒冰遏，上方去夏枯草、丹皮，生黄芪改为12g，以助肺胃功能。再用7剂。

2021年7月4日，四诊：

双侧腮腺恢复正常，颈淋巴结肿大已消失，舌淡，苔薄白，脉缓。上方软坚、清热之品稍有加减，再用7剂，并嘱患者饮食有节。

半年后随访，无复发。

按语：

患儿腮腺肿大，乃热壅痰湿凝聚所致。治当清热解毒，化痰散结，通络消肿。按大头瘟论治，选用《温病条辨》普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方加减。方中金银花、夏枯草、连翘、浙贝母，清热解毒，化痰散结；桃仁、丹皮、延胡索活血通络，消肿止痛；僵蚕、皂角刺通行经络，散结溃坚；腮腺肿大反复近1年，平时又易外感，且病久多虚，故以生山药、黄芪健脾益气，固表实卫，配伍荆芥、蝉蜕、藿香，走表祛风，可使稽留之邪外透，又可助黄芪等药益气御风。固表而不留邪，祛邪而不伤正，补散结合，有玉屏风之义；脾胃乃生痰之源，故以藿香、姜半夏、茯苓、陈皮、炒谷芽、生薏苡仁等调和脾胃，以杜痰浊之根，且薏苡仁、半夏等药又有消散痈结之效；桔梗为诸药之舟楫，引药上行；甘草清热解毒，并调和诸药。

本案体会有三：

一是重视脾胃。此双侧腮腺肿大，西医认为与腮腺口阻塞有关。该患儿嗜食肥甘，生痰助热，日久痰湿热郁结，故方中宜用化痰祛湿，调和脾胃之药；二是宜选辛味清热药。辛味能走、能通、能散，过于苦寒者不用或少用，或加荆芥寒温并用，且荆芥有疗痈疮之功；三是病程长或反复发作者，宜加补气药。笔者以此法治疗儿童淋巴结炎、鼻咽腺样体肥大等，获效显著。

【原文】

十九、温毒外肿，水仙膏主之，并主一切痈疮。

按：

水仙花得金水之精，隆冬开花，味苦微辛，寒滑无毒。苦能降火败毒，辛能散邪热之结，寒能胜热，滑能利痰。其妙用全在汁之胶粘，能拔毒外出，使毒邪不致深入脏腑伤人也。

水仙膏方

水仙花根，不拘多少，剥去老赤皮与根须，入石臼捣如膏，敷肿处，中留一孔出热气，干则易之。以肌肤上生黍米大小黄疮为度。

【释义】

温毒表现外部肿大者，用水仙膏清热拔毒，此法也可治一切痈疮。

【评议】

水仙花根，有清热解毒作用。《本草纲目·水仙根》谓其“苦微辛，滑寒，无毒”。用时捣如膏，敷肿处，干则易之。该药也可用于其他毒邪导致的肿块，《岭南采药录》：“取头部捣烂，敷治乳痈；又治一切毒痈疽，捣烂敷之，能散毒。”该药不可内服，有毒，多用于大头瘟未破溃者。外敷法用于病情较轻，未出现明显并发症者。除吴氏以上方外，民间常用仙人掌、马齿苋适量捣烂外敷。还可用喉症丸、六神丸、如意金黄散等中成药及青黛粉外敷，都有较好的效果。

【原文】

二十、温毒敷水仙膏后，皮间有小黄疮如黍米者，不可再敷水仙膏，过敷则痛甚而烂，三黄二香散主之。

三黄取其峻泻诸火而不烂皮肤，二香透络中余热而定痛。

三黄二香散方（苦辛芳香法）

黄连一两　黄柏一两　生大黄一两　乳香五钱　没药五钱

上为极细末，初用细茶汁调敷，干则易之，继则用香油调敷。

【释义】

大头瘟外敷水仙膏后，皮肤出现黍米大小样黄疮，不可再敷水仙膏，否则易痛甚溃烂，此时用三黄二香散外敷。

【评议】

黄连、黄柏、生大黄，三黄皆为苦寒之品，峻泻诸火作用较强，外用能起较好的泻火解毒之效。乳香、没药，二香活络止痛。苦寒与芳香相配，可使热毒清解而透达。方中茶叶可用具有清热作用的绿茶。

香药定痛

芳香药具有走窜通达之性，在疏散气机、透达经络、行气活络、通经止痛方面尤著。《温病条辨》运用较广的有：乳香、没药、降香、木香、小茴香、川楝子、丁香、川椒、吴茱萸等，见于香附旋覆花汤、三黄二香散、桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤、化癥回生丹、椒桂汤、天台乌药散、加减木防己汤等方，主治头痛、心腹冷痛、肢体痛、疝气、癥瘕等。如下焦篇第四十一条香附旋覆花汤方，治疗伏暑、湿温胁痛，若“痛甚者，加降香末”。上焦篇补第四条，用木香、小茴香芳香定痛，以治疗“燥金司令，头痛，身寒热，胸胁痛，甚则疝瘕痛者”。下焦篇第五十二条椒桂汤“方以川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里，又芳香化浊流气”，治疗寒湿成疝、脐痛或胁下痛。下焦篇第五十四条天台乌药散，用“木香透络定痛”。上焦篇补第七条化癥回生丹方，用麝香、公丁香、降香、小茴香、乳香、高良姜“芳香入络而化浊”。对于“治痹之祖方”的加减木防己汤，提出行痹加桂枝、桑叶的芳香治法，为临床芳香药治疗痹病疼痛提供了思路。

笔者临床治疗胁肋、脘腹疼痛者，善用芳香的肉桂、白芷、降香、高良姜、香附等，对胃肠炎性病变、肠系膜淋巴结炎、肋间神经痛及妇科痛经等，止痛效果良好。如一老年患者，腹痛30余年，食凉甚，初用参苓白术散加减治疗1周，佥未中肯；二诊时加入白芷、乳香、肉桂、香附、藿香、降香，7剂服完，疼痛立减，后调理2周，日渐而瘳。另一老人，左胁肋疼痛月余，时有嗳气，用吴鞠通香附旋覆花汤加降香治疗，服药2周，诸恙咸安。芳香药也可用于癌症疼痛、分娩疼痛等。

【原文】

二一、温毒神昏谵语者，先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清宫汤。

安宫牛黄丸、紫雪丹、清宫汤（方法并见前）

【释义】

温毒病出现神昏谵语者，为热毒内陷心包所致，治疗先用安宫牛黄丸、紫雪丹清心开窍，继用清宫汤清心养阴。

【评议】

温毒表现神昏谵语，为毒邪攻窜流走，导致心神障碍的严重并发症，属急危重症范围，当立即救治。安宫牛黄丸根据病情，每日可服用1～3丸。一旦出现热毒充斥全身，不可只用外用法，应以内服为主。除清热开窍外，逐热从阳明而出，也应考虑。正如《评注温病条辨》说：“温毒致神昏谵语，非芳香凉泻可愈，当参酌议下以存阴。”