第二节 急性贫血的输血治疗
急性贫血按发病原因可分为失血性、溶血性和造血障碍性贫血三大类，以下介绍急性贫血的诊治。
一、急性贫血的临床表现
（1）四肢乏力，精神萎靡为最多见的症状，皮肤黏膜苍白是主要体征；
（2）心血管系统：活动后心悸、气促最常见，部分严重患者可以出现心绞痛、心力衰竭；
（3）神经系统：头疼、头晕、耳鸣，易疲倦以及注意力不集中；
（4）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐，黄疸及脾脏肿大。
如果是创伤致大量外出血或内脏破裂大出血，宫外孕或者胃肠道大出血等情况，患者贫血严重程度往往与失血量相关。大多数健康人短时间失血量在500ml以下时，很少引起症状；如失血量达1000ml，稍事活动后会有轻微的心血管症状，个别人可能出现血管迷走神经反应，表现为头晕、乏力、出汗、恶心、心率缓慢及血压下降或短暂的昏厥；失血量达1500～2000ml时，出现口渴、恶心、气促、头晕甚至短暂的意识丧失，测血压、中心静脉压及心搏出量均会降低，尿量减少；若失血量达2500ml，可以产生休克甚至死亡。病人如有慢性疾病、感染、营养不良或本来就有贫血，一旦出现急性失血，往往临床表现更明显，甚至快速导致休克或死亡。
急性溶血性贫血起病急骤，如异体血型不合输血，表现为严重腰背四肢酸痛、头疼、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和黄疸、茶色或者酱油色尿。严重者可出现周围循环衰竭或者急性肾衰竭。
二、急性贫血的诊断
（1）一般有导致大量失血的病因，如外伤、车祸伤，大手术等，除此之外应首先考虑消化道疾患，如胃、十二指肠溃疡，胃癌，食管静脉曲张破裂，肝癌破裂或肠伤寒出血；其次是妇科疾患，如宫外妊娠、前置胎盘等；或血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜、急性白血病及再生障碍性贫血的可能。
（2）有严重贫血的临床表现及体征。
（3）实验室检查：血红蛋白浓度、红细胞计数明显降低。急性大出血后，血象会表现出白细胞、血小板及网织红细胞的轻度增多。
1）血象：典型血象为正细胞正色素性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及少量铁幼粒细胞。偶见红细胞吞噬现象。网织红细胞增多。
2）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。
3）抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白阳性，温抗体型AIHA主要为抗IgG和C3型，偶有抗IgA型，冷抗体型几乎为C3型。间接抗人球蛋白试验可为阳性或者阴性。
4）冷抗体试验AIHA有冷凝集素试验阳性或者冷热溶血试验阳性。
1）确定溶血依据；
2）确定溶血部位；
3）确定溶血性贫血病因。
1）近期有无输血或者特殊药物服用史，如Coombs试验阳性，结合临床表现及实验室检查，可诊断为温抗体AIHA。
2）如果抗人球蛋白试验阴性，实验室检查和临床表现符合，肾上腺皮质激素或者切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为抗人球蛋白试验阴性的AIHA。
3）冷抗体型AIHA：各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。
三、急性贫血的输血治疗
可先以晶体液或胶体液纠正血容量，改善组织灌注，如病情仍不稳定，按20ml/kg的量输注红细胞悬液恢复血容量。
因消化吸收障碍而引起血液学异常的另一主要方面是某些凝血因子减少而引起的出血。除第Ⅷ因子之外其他所有凝血因子，特别是因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成都与肝脏有关。维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）除与肝脏有关外，还与肠道中维生素K吸收状况有关。阻塞性黄疸或胆道手术后的引流或胆道瘘管时，由于肠道胆盐缺乏可影响维生素K吸收。肠瘘、慢性胰腺炎、广泛小肠切除、慢性肠炎、慢性腹泻导致吸收不良时，也会导致维生素K吸收障碍，实验室检查主要表现为凝血酶原时间（PT）延长。因子Ⅸ减少时还可影响凝血活酶的生成，导致凝血活酶时间（APTT或KPTT）延长。
急性非静脉曲张性上消化道出血，因根据病情行个体化分级救治。①液体复苏；②必要时可输血，紧急时输液输血同时进行，包括血浆、红细胞和其他血浆代用品。输血指征为：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②血红蛋白＜50～70g/L，Hct＜25%；③心率增快（＞120次/分）。
食管胃静脉曲张出血的输血指征：①收缩压＜80mmHg，或较基础收缩压降低＞30mmHg；②血红蛋白＜50g/L，血细胞压积＜25%；③心率增快＞120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上，以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板＜50×109/L者，可输注血小板；凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。
输血指征可参考如下：①溶血危象，出现心脏代偿功能失调或嗜睡等中枢神经系统表现者（一般Hb＜40g/L），必须即刻输血；②Hb＜50g/L，应考虑输血；③Hb为50～80g/L时，可根据心脑等重要脏器功能的情况，酌情决定是否输血；④Hb＞80g/L时，原则上不输血。输注成分以洗涤红细胞为主。输注红细胞的量仅需达到维持氧交换和重要脏器功能，输入速度宜慢，如出现血红蛋白尿，应停止输注。
急性贫血时确定有无输血指征，除参考血红蛋白（Hb）值外，尚应考虑其他因素。
（1）有无缺氧或血容量不足引起的症状或体征；
（2）有无心血管系统或中枢神经系统疾患；
（3）贫血的种类，可能的病因，自然及预计病程；
（4）有无除输血外其他纠正贫血的治疗；
（5）输血引起的各种远近期利弊。