第二节 慢性肾功能衰竭
一、概述
慢性肾功能衰竭是指各种肾脏病导致的肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾功能衰竭的终末期即人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。
慢性肾脏病分期
二、临床表现
（一）水、电解质、酸碱代谢紊乱
以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。
1. 代谢性酸中毒
慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。
2. 水钠代谢紊乱
主要表现为水钠潴留。尿毒症患者如不适当地限制水分，可导致身体内容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿（眼睑、双下肢）或（和）体腔积液（胸腔、腹腔），此时易出现血压升高、左心功能不全（表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。另一方面，当患者尿量不少，但又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消化道症状时，又容易导致脱水。临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症患者在平时应注意适当控制水的摄入（除饮水外还包括汤、稀饭、水果等含水分多的食物），治疗中应避免过多补液，以防发生心衰肺水肿。
3. 钾代谢紊乱
当GFR降至20~25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症。尤其发生钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况时，更易出现高钾血症。尿毒症患者应严格限制含钾高的食物的摄入，并定期复查血钾。
4. 钙磷代谢紊乱
主要表现为磷过多和钙缺乏。
（二）心血管系统症状
进入终末期肾病阶段（即尿毒症阶段），心血管疾病的病死率进一步增高（占尿毒症死因的45%~60%）。慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。
（三）呼吸系统症状
由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故，病友呼出的气体有尿味。体液过多时可出现气短、气促；酸中毒时呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸（呼吸深大）。体液过多、心功能不全者可引起肺水肿或胸腔积液。
（四）胃肠道症状
尿毒症病友出现消化系统的最早期症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡。
（五）血液系统症状
主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数病友一般有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期会出现血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。
（六）神经肌肉系统症状
早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。
（七）骨骼病变
肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症。
三、治疗方法
当慢性肾衰竭患者的疾病进展至终末期肾脏疾病时，应积极行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植，肾脏替代治疗的方式由疾病的具体情况决定。