第三节　血液透析

一、血液透析定义

当发生急性或慢性肾衰竭时，体内会蓄积大量的代谢废物——尿毒症毒素，引起水、电解质和酸碱失衡，出现一系列的临床症状，包括尿量变化、水肿、钠钾钙磷失调等，甚至导致昏迷危及生命。

这种情况下可以借助血透机（人工肾）在体外替代人体肾脏的工作。通过将体内血液引流至体外，经过一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（即透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散／对流作用进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡；同时可清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输体内，整个过程被称为血液透析（hemodialysis, HD）简称“血透”。

虽然血液透析可以部分替代肾脏功能，延长病友的寿命，但是也有其自身的局限性。血液透析并不能完全替代肾脏的功能。除肾移植外，现有的透析方式仅能解决排除体内的代谢废物，稳定体内水、酸碱及电解质平衡，也就是我们常说的排水排毒功能。但血液透析无法代替肾脏的内分泌功能，正如我们前面所提到的，肾脏正常情况下能够分泌促红细胞生成素（EPO）、肾素等激素，还能合成活性维生素D3等。因此，在为病友进行血液透析的同时，往往还要借助相应的药物来弥补肾脏功能下降造成的其他不良后果。

二、血液透析原理

血透机进行血液透析的原理主要包括两部分：弥散与超滤作用。

（1）弥散作用：把体内血液引流至人工肾脏中，血液中的高浓度尿毒素，经由人工肾脏的半透膜扩散至透析液中，再将净化后的血液引回体内。

（2）超滤作用：利用半透膜两侧的压力差，让血液中的水分向透析液侧移动，排除身体多余的水分。

血液透析的具体做法是将穿刺针一端扎在动静脉内瘘的远心端，把血液引流到体外，经由人工肾脏（血透机）半透膜的扩散和超滤作用清除尿毒素及水分，再将血液引回动静脉瘘管的近心端，一次时间约为4小时，每周治疗3次。

三、血液透析优点与风险

1. 血液透析的优点

（1）快速清除体内废物和水分。

（2）效率高：每周到医院3次，每次透析约4小时。

2. 血液透析的风险

（1）使用抗凝血剂，有出血的风险。

（2）需要建立动静脉内瘘，每次都要扎针，有时瘘管会出现狭窄、阻塞或感染。

（3）毒素及水分的透析效率快，心脏血管功能不好或两次透析间水分增加较多的病友，容易在透析时出现低血压。

（4）透析间隔期间，要控制水分、钾离子、高磷等食物的摄取。

四、血液透析频率

很多病友疑惑，为何血液透析不能一次做完，还要每周来医院2~3次，甚至更多次。这就需要先了解正常肾脏的工作量啦！正常肾脏每天工作24小时，才能维持机体的正常运转。

血液透析的次数和时间应根据病友的尿毒症程度、残余肾功能情况、蛋白摄入量及蛋白分解代谢状况来确定。一般病友，每周透析时间需要10~12小时，才能达到充分透析的指标。

有资料表明，每周透析时间为12小时者，生活质量及存活率明显提高，因此要根据病友的实际情况来确定透析的频率和时间。国内通常每周透析3次者，每次4小时；每周2次者，每次5~6小时。近几年，国外有医院每周透析2次，每次8小时，透析在夜间完成，但并未在国际上推广。当然，如果病友有残余肾功能，每日也可排出相当多的尿毒症毒素和水分，可以缓解每周透析2次的不足。

五、血液透析模式

血液透析的另外两种类型为血液透析滤过（hemodiafiltration, HDF）和血液灌流（hemoperfusion, HP）。

血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。普通HD由于对中分子毒素的清除不足，且可诱导新的毒素产生，引起并发症较多，使患者的生活质量降低，疾病的死亡率升高。而HDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。HDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中、小分子尿毒症毒素。患者耐受性较好，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少。由于清除中分子物质如β2-微球蛋白和甲状旁腺激素，有利于骨病的控制，还能改善抗氧化能力，增加脱水量，提高生物相容性，清除炎症介质，有利于改善病情。尤其适用于顽固性高血压、血流动力学不稳定和对透析不耐受的患者。

血液灌流是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质，从而达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用，故也称为血液吸附。

血液灌流能有效去除血液内小分子物质（肌酐、尿酸、酚类、胍类、吲哚、有机酸等）、中分子物质和多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质。因此治疗尿毒症时，一般应与HD联用，组成组合型人工肾治疗方式（即血液透析+血液灌流器，HD+HP）。对终末期肾病患者，在进行常规HD的基础上，根据病情选择以下两种治疗方案之一进行HD+HP。

（1）常规治疗方案：使用的第1个月每周治疗1次，持续1个月后每两周治疗1次，待病情得到完全改善后改为维持治疗方案。

适应症：透析年数较长（＞1年），已出现并发症（皮肤瘙痒、周围神经病变等）的患者。

（2）维持（预防）治疗方案：每2~4周治疗1次。

适应症：透析年数比较短（＜1年），没有并发症或并发症轻微，经常规方案治疗后病情已稳定的患者。

建议血透病友在采用普通透析清除小分子毒素的同时，选择血液透析滤过（HDF）或组合型人工肾治疗方式（HD+HP），每周或每两周一次，更好地清除中分子毒素和大分子毒素。

六、血液透析费用

随着肾功能不全发病率的上升以及医疗技术的不断进步，用于治疗终末期肾病（ESRD）的医疗花费也在逐年增加，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。

为了缓解病友的经济负担，国家为血透病友制定了非常人性化的医保政策，将“终末期肾病”纳入大病医保范围。住院期间，医院会提供相应的通知，请患者至当地相关部门（如社保服务中心）办理大病医保，大大减轻了他们的经济压力。

七、血液透析前准备

1. 血管通路准备

血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响患者的透析和生存质量。维持性血液透析的血管通路包括三种：自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和留置导管。医生会根据患者的自身特点来选择适合的血管通路。

在合理时机建立血管通路亦非常重要。不同血管通路的建立时机略有差异，比如一个新自体动静脉内瘘成熟时间至少一个月，应至少提前1个月行自体动静脉内瘘术；而高龄以及患有糖尿病等高危病友，最好提前3个月以上。病友需在透析前建立通路并保证足够的时间，便于内瘘的成熟、翻修。（详见第二章血管通路管理）

（1）动静脉内瘘。

血透动静脉内瘘术指将患者的动脉和邻近的静脉作一吻合，使动脉血直接分流入静脉，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘是维持性血液透析病友常用的血管通路，能提供充足的血液，为血液透析治疗提供保障，是血液透析的“生命线”。

（2）提前做好血管保护。

对于有慢性肾脏病风险且将来可能需要血液透析的病友来说，保护前臂血管资源很重要。慢性肾脏病4期、5期的患者，如果前臂或上臂血管能建立自体动静脉内瘘，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC（PICC）等。如果必须静脉置管，最好穿刺手背静脉，以避免前臂和上臂静脉血栓性静脉炎。尽量在最远端建立自体动静脉内瘘，可最大化保存可用静脉数量。

2. 心理准备

确诊慢性肾脏病且达到需要血液透析的时机后，患者及家属应早做如下准备：①了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好与医护人员合作；②更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症；③预留出充分时间准备好血管通路。