第二节　神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤

神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤（neuronal and mixed neuronal-glial tumors）是一组由不同分化程度的神经元伴有或不伴有胶质细胞的中枢神经系统肿瘤，主要包括胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（WHO Ⅰ级）、节细胞瘤（WHO Ⅰ级）、节细胞胶质瘤（WHO Ⅰ级）、间变性神经节细胞胶质瘤（WHO Ⅲ级）、发育不良性小脑神经节细胞瘤（WHOⅠ级）、乳头状胶质神经元肿瘤（WHO Ⅰ级）、玫瑰花结样胶质神经元肿瘤（WHO Ⅰ级）、中枢神经细胞瘤（WHO Ⅱ级）、脑室外神经细胞瘤（WHO Ⅱ级）；较少见，预后一般较好。

一、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET）是一种罕见的、常位于幕上的良性胶质神经元肿瘤，与儿童和青少年难治性复杂部分性癫痫明显相关。

DNET好发于幕上，典型的位于大脑皮层，以颞叶最常见，也可发生在额叶、顶叶。DNET好发于儿童及青年，一般在20岁以下。临床上均以顽固性癫痫发作为主要临床表现。20岁以前可继发癫痫大发作，伴认知功能障碍，而缺乏神经功能障碍的症状。

DNET的病理级别为WHO Ⅰ级。肿瘤位于皮层内，典型的为含有胶质神经元成分的胶状结构，与多灶性硬结相连。组织学见肿瘤由特异性胶质神经元成分构成，包括少突胶质样细胞，“漂浮”神经元和星形细胞，在一些黏液或致密的神经纤维基质中。

定位、定性诊断以MRI为主，CT可显示邻近颅骨受压改变以及囊壁钙化。

病灶常位于幕上脑叶皮层部位，尤其是颞叶；多呈圆形、类圆形，有的可呈楔形，特殊的为脑回样外形。CT平扫肿瘤为单囊或多囊样低密度灶，边界清楚，少数可有囊壁钙化，邻近颅骨可变薄；增强后无强化。

肿瘤为单囊或多囊，在T₁WI上多呈低信号，少数可呈等信号，在T₂WI上呈高信号，多信号均匀；边界清楚；增强后肿瘤一般不强化，少数病灶实质可有强化。常无肿瘤周围水肿及占位效应（图4-2-1～图4-2-3）。

肿瘤在T₂-FLAIR序列上可见边缘较高信号环，其成因为疏松的胶质神经元成分，其诊断敏感性为82%。

在DWI上，肿瘤的水分子弥散不受限，ADC值升高。除了MI/Cr 在DNET较正常脑组织为高以外，DNET与正常脑皮质的MRS无显著差异。此外，DNET的rCBF值减低。

1.好发于儿童及青年。

2.常位于脑叶皮层部位，颞叶常见。

3.类圆形或楔形外观。

4.脑脊液样密度或信号。

5.一般无强化。

6.常无肿瘤周围水肿及占位效应。

以大囊加壁结节常见，壁结节显著强化，MRS示Cho升高。

多见于小脑，且见到多条纹状改变或“虎皮征”。

好发于脑白质；弥漫性星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤界限不清，有囊变、出血；有不均匀强化；可有Cho峰升高，ADC值降低。

多位于脑外；囊内脑脊液成分；界限清晰，周围无T₂-FLAIR高信号；无强化。

二、节细胞瘤/节细胞胶质瘤

节细胞瘤（gangliocytoma）是罕见的起源于神经细胞的良性肿瘤，主要由异常发育的成熟神经节细胞和高度可变的非肿瘤性胶质细胞构成。节细胞胶质瘤（ganglioglioma）约占中枢神经系统肿瘤的2%，在神经元和混合性神经元-神经胶质起源肿瘤中最常见，由不典型神经节细胞和肿瘤性胶质细胞以不同比例混合构成。

节细胞瘤多发生在儿童和青少年。大脑半球和颈段脊髓最常发生。在大脑半球，颞叶最常受累，也可合并额叶、顶叶受累。临床表现与肿瘤位置有关，颞叶癫痫及头痛最常见。节细胞瘤为WHO Ⅰ级，呈实性或囊性，囊变常见。显微镜下可见大量新生神经细胞，细胞肿大，排列紊乱。胞核为大囊状，核仁明显，细胞质丰富，细胞突触发育不良。间质由非肿瘤性胶质纤维和围绕在血管周围网织纤维组成。

节细胞胶质瘤可发生于脑实质和脊髓。主要见于儿童和青少年，绝大多数发生在30岁之前。肿瘤生长缓慢，生物学行为良性。临床表现为癫痫，是慢性颞叶癫痫相关的最常见的肿瘤。节细胞胶质瘤分化较好，WHO Ⅰ级，大体上呈实性或囊性。肿瘤通常境界清楚，常为单个大囊伴有壁结节钙化。显微镜下既含有神经节细胞又含有胶质细胞，胶质细胞主要是星形细胞，偶尔可见少突胶质细胞。

有些节细胞胶质瘤含间变的胶质肿瘤成分，称为间变性节细胞胶质瘤（anaplastic ganglioglioma，WHO Ⅲ级），呈弥漫性生长，境界不清；瘤内可见小囊变，可出血、坏死，钙化常见；镜下可见细胞或核多形性，有丝分裂和血管增生常见，可有显著的瘤周水肿。

MRI是肿瘤定位、定性诊断的主要方法。CT可显示瘤内钙化。

可以发生在任何部位，但以颞叶皮层最常见，其次是顶叶以及额叶。肿瘤大小不一，在成人直径一般2～3cm，儿童>4cm。多为单发。增强扫描肿瘤通常为中度不均匀强化。

多位于幕上大脑半球，颞叶常见，其次为额叶和顶叶。典型者影像上具有一定特征性，即单个大囊加壁结节钙化。但囊变不明显或多发小囊变者一般无法与节细胞瘤区别。注射造影剂后，实性部分、囊壁及结节轻度到明显增强。一般无明显瘤周水肿或轻度水肿。1/3的病例可伴有钙化。

分为3种类型：囊+壁结节型最常见；实性型，常使脑回增厚；浸润型，边界不清（图4-2-4）。T₁WI上肿瘤多呈低-等信号；T₂WI上为高信号，可不均质。可合并周围脑皮质发育不良；多合并钙化。增强扫描肿瘤通常为中度不均匀强化。T₂*WI或SWI可显示瘤内钙化区，呈花团样高信号。MRS显示瘤体Cho峰升高。

典型者表现为单个大囊加壁结节。肿块在T₁WI呈低信号，囊性部分更低，T₂WI呈高信号。注射造影剂后，实性部分、囊壁及结节增强，增强程度可由轻度强化到明显强化。一般无明显瘤周水肿或轻度水肿。可伴有钙化。（图4-2-5、图4-2-6）

单纯依靠影像方法是难以区分神经节细胞瘤、节细胞胶质瘤及间变性节细胞胶质瘤的，它们之间的鉴别必须依靠组织学检查。

1.多发生在儿童和青少年。

2.大脑半球表面，颞叶最常见。

3.囊+壁结节型最常见。

4.T₁WI呈低到等信号，T₂WI为高信号。

5.增强扫描肿瘤通常为中度不均匀强化。

幕上皮质来源肿瘤，颞叶最多见。通常为大囊内有壁结节，也可为实性。“脑膜尾征”常见，结节邻近的软脑膜强化。

幕上皮质来源肿瘤，境界清楚，囊或多囊表现，T₂WI高信号，不强化或轻微强化；可使颅骨变形。

幕上多见于下丘脑及鞍上，典型表现为囊实性或实性肿块，明显强化。

边界清晰但为浸润性的白质肿块，无或轻度强化。

钙化常见，比节细胞瘤更加弥漫，瘤体较大，可使颅骨变形或侵蚀颅骨。

三、发育不良性小脑神经节细胞瘤

发育不良性小脑神经节细胞瘤，又称Lhermitte-Duclos病（Lhermitte-Duclos disease，LDD），属于一种良性神经元性肿瘤，WHO Ⅰ级，十分罕见。该病发病机制目前仍存在较大争论， 可能与多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）有关，以进展性多发错构瘤为特点，表现为周身皮肤黏膜丘疹、甲状腺和乳腺肿瘤、肠息肉等。

该病可发生在任何年龄，以中青年较多见。患者可以无症状，或者表现为颅内高压的症状和体征，或可引起小脑受累的相关症状。可合并巨脑、智力低下、多指（趾）畸形、血管畸形、骨性狮面等。

典型的病理表现为一侧小脑半球增大，皮质变宽，大量发育不良的皮质神经元（神经节细胞）肥大，替代小脑的颗粒层；肿瘤细胞也侵入分子层，分子层增厚、髓鞘形成增多。肿瘤与正常组织呈分层结构。肿瘤细胞核异型不明显，多无核分裂象；间质内血管不丰富，可有局灶性毛细血管增生、微囊变，偶有钙化；没有明确的神经胶质成分。

MRI是肿瘤定位、定性诊断的主要方法。

肿瘤发生在小脑，常累及单侧整个小脑半球。患侧小脑皮层增厚，病灶呈低密度。肿瘤界限清晰，无水肿。增强扫描，肿瘤多不强化。

肿瘤常累及单侧整个小脑半球。患侧小脑皮层增厚，可见不规则条纹样或分层样结构。肿瘤呈T₁WI等、低信号带相间改变，T₂WI等、高信号带相间，此表现为本病较特征性改变，称为“虎皮征”（tiger-striped appearance）。瘤内钙化很少见。肿瘤界限清晰，无水肿。肿瘤可引起小脑扁桃体疝。增强扫描，肿瘤多不强化。（图4-2-7）

肿瘤在DWI可呈稍高或高信号；在DTI FA图上信号降低。在1H-MRS上，肿瘤NAA峰、Cho峰和肌醇峰降低，可有乳酸峰升高。

1.中青年较多见。

2.患侧小脑皮层增厚。

3.不规则条纹样或分层样结构较具特征性。

4.大多数病变不强化。

小脑梗死无“虎皮征”，其分布与形态与小脑动脉供血区相一致；此外， DWI和MRA有助于鉴别。

多为病毒或细菌感染，有典型的临床表现，细菌感染时常继发于邻近乳突感染。

儿童多见；典型表现为囊实性或实性肿块，实性部分明显强化。

四、成纤维性婴儿星形细胞瘤/节细胞胶质瘤

成纤维性婴儿星形细胞瘤/节细胞胶质瘤（desmoplastic infantile astrocytoma / ganglioglioma）是发生在婴儿的、罕见的中枢神经系统肿瘤，属WHO Ⅰ级肿瘤。病变位于大脑皮质和软脑膜，可分为两型：①成纤维性婴儿星形细胞瘤（DIA），组织学表现为明显的间质纤维增生伴神经上皮成分，主要限于星形细胞；②成纤维性婴儿节细胞胶质瘤（DIG）：除了星形细胞，还含有不等量神经元成分。

该病约占脑内肿瘤的1.25%，占婴儿脑肿瘤的15.7%。最常见于1～24个月的婴儿，3～6个月为发病高峰，偶见于5～17岁儿童。男性患儿较女性略多。常见症状及体征包括头围增大、囟门膨胀不闭合、轻瘫或癫痫发作。

本病可能起源于软脑膜下的星形细胞，为星形细胞或神经元细胞混合伴纤维结缔组织增生形成，含有不成熟神经元成分或星形细胞。肿瘤体积较大，瘤内常有单发或多发性囊腔。肿瘤实性部分可外凸于脑外，累及皮质表浅部分和软脑膜。镜下可见未成熟的星形细胞或神经元成分，细胞有丝分裂少见，大量网状蛋白及促结缔组织增生基质，肿瘤细胞边界不清，P53蛋白无表达。

MRI是肿瘤定位、定性诊断的主要方法。

肿瘤好发于幕上大脑半球，额叶最多见，其次是顶叶、颞叶；可累及一叶以上的脑组织。肿瘤常有单发或多发性囊腔，呈低密度，其内可有隔膜。囊壁有较大稍低密度结节，以皮质为基底。结节一般无钙化。瘤周多无水肿。增强扫描囊壁不强化，实性结节明显强化，邻近柔脑膜也可强化。

肿瘤常有单发或多发性囊腔，囊腔在T₁WI上为低信号、T₂WI上为高信号，囊内可有隔膜（图4-2-8）。囊壁有较大结节，呈T₂低信号或不均匀信号，以皮质为基底。瘤周多无水肿。增强扫描囊壁不强化，实性结节明显强化，邻近柔脑膜也可强化。大囊腔加以皮质为基底的强化结节是较特异的诊断征象。

1.最常见于1～24个月的婴儿。

2.额叶最多见。

3.大囊腔加以皮质为基底的强化结节较具特征。

与DIA/DIG影像表现类似，但发生在年龄较大的患者，且颞叶最常见。

多发生在儿童和青少年；颞叶最常见；也常表现为囊+壁结节，但壁结节相对小；增强扫描肿瘤通常为中度不均匀强化。

主要见于30～40岁患者，肿瘤主要位于中线旁小脑半球，少数也可位于桥小脑角，但很少发生在幕上。

五、中枢神经细胞瘤

中枢神经细胞瘤（central neurocytoma）是少见的神经系统肿瘤，约占0.25%～0.5%。肿瘤多位于透明隔孟氏孔（foramen of Monro）附近，向一侧或双侧脑室突出生长（13%的病例是双侧的），也可以向下累及第三脑室。

中枢神经细胞瘤好发于青壮年（平均发生年龄在30岁左右），10岁以下或50岁以上的很少有发病。男女发病无显著差异。

中枢神经细胞瘤的病程相对较短，平均约为3个月。临床症状包括颅内压增高症状、智力下降、视力障碍或者激素水平失调。

中枢神经细胞瘤是WHO Ⅱ级肿瘤，大体标本上，肿瘤为灰红色、分叶状肿块，境界清楚，常有钙化或出现，囊变也较常见，血供较丰富。在光镜下，瘤细胞类似于少突胶质细胞瘤，由一致的圆形或多边形小细胞构成；电镜下瘤细胞有向神经元分化的特征。免疫组化染色突触蛋白（SYN）及神经特异性烯醇化酶（NSE）阳性。

MRI是肿瘤定位、定性诊断的主要方法。

瘤体多为类圆形，边缘不规则，有明显分叶，界限清晰。瘤体较大时，可跨越透明隔，突向双侧脑室。因瘤体内囊变（约占67%）或钙化（约占50%）较常见，CT平扫密度不均匀。瘤内可多发小囊变，表现为较为典型的“泡泡征”。部分瘤内可出现出血。增强后，肿瘤实质部分多呈中度强化。肿瘤压迫室间孔引起梗阻性脑积水。

瘤体多为类圆形，有明显分叶，界限清晰。瘤体较大时，可跨越透明隔，突向双侧脑室。瘤体MRI信号也往往不均匀，T₁WI多为等或稍低信号，T₂WI为等或稍高信号（图4-2-9、图4-2-10）。瘤内发生多发小囊变时，表现为较典型的“泡泡征”。部分肿瘤内可出现流空的小血管影或瘤内出血。增强后，肿瘤实质部分多呈中度强化。瘤体体积较大时，可侵及胼胝体、侧脑室顶部及侧壁，出现胼胝体下方和侧脑室顶部呈星网状或丝条状垂直向下的瘤体组织征象。肿瘤压迫室间孔引起梗阻性脑积水。

中枢神经细胞瘤实性部分在DWI上呈等及稍高信号，囊变区呈DWI低信号。MRS显示，瘤体实质的Cho峰明显升高，NAA峰显著降低，Cho/Cr和Cho/NAA比值均升高，而且可出现肌醇峰。近来有研究发现，中枢神经细胞瘤在3.35ppm处有较具特异性的波峰。

1.好发于青壮年。

2.多位于侧脑室孟氏孔附近，可累及双侧。

3.瘤体有明显分叶。

4.瘤内多发小囊变，呈“泡泡征”。

5.瘤内还常有钙化和/或瘤内小血管。

中枢神经细胞瘤主要与以下疾病鉴别：

好发于成年女性。多位于侧脑室三角区， 多呈T₁WI 等/稍低信号，T₂WI等/稍高信号，明显均匀强化，少有囊变。

多见于儿童。瘤体呈分叶状， 其内常有钙化、囊变，多位于第四脑室，沿脑室塑形生长；肿瘤实质成分T₁WI 为等或低信号，T₂WI为高信号，增强扫描肿瘤不均匀强化。

好发于侧脑室三角区及第四脑室。易产生交通性脑积水。肿瘤通常有分叶或颗粒感，边缘清楚，T₁WI为等信号，T₂WI 为等或稍高信号，增强扫描肿瘤明显强化。

与结节性硬化有关，室间孔附近好发，易产生阻塞性脑积水。增强扫描肿瘤明显强化，同时可见室管膜下的其他结节。

多发生在老年患者，第四脑室比侧脑室更多见，很少囊变，一般轻度强化或不强化。

六、脑室外神经细胞瘤

中枢神经细胞瘤大多位于脑室内，少数位于脑室外，称之为脑室外神经细胞瘤（extraventricular neurocytomas，EVNs）。在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，脑室外神经细胞瘤作为一个独立的肿瘤名称出现。

脑室外神经细胞瘤发病年龄跨度较大，常见于年轻人及儿童，平均年龄为35岁。肿瘤好发于额叶、颞叶，其次为顶叶、丘脑、小脑、脑桥等。患者常见癫痫发作，也可引起瘫痪等。

脑室外神经细胞瘤WHO分级为Ⅱ级，生物学行为及组织病理学与脑室内者相似，但常有神经节或神经胶质的分化。大体上呈肿块，可伴有囊变、钙化。显微镜下为均匀一致的小圆形细胞组成，伴有分支状毛细血管网。

MRI是肿瘤定位、定性诊断的首选方法。

肿块位于深部白质，可侵及皮质；常为较大的囊实混合性肿物，实质部分为略低密度，可合并钙化（10%以上）。边界清楚。增强后实质部分可有不同程度的强化。少数主要表现为囊性改变，边界清楚。可伴有轻度瘤周水肿。

肿块常常表现为较大的囊实混合性肿物，实质部分T₁WI可呈低或等信号，T₂WI呈高信号，边界清楚（图4-2-11）。肿瘤实质部分可有不同程度的强化。少数主要表现为囊性改变，边界清楚。可伴有轻度瘤周水肿。

有报道MRS对脑室外神经细胞瘤的诊断有一定帮助，除了Cho峰升高、Cr峰及NAA峰降低以外，在3.35ppm处有一尖峰波。

1.常见于年轻人及儿童。

2.发于额叶、颞叶。

3.MRI表现以囊实性肿块为主。

发生在白质，可侵及皮质，这种浸润性改变与EVNs不同，含有粗条状大量钙化为少突胶质细胞瘤的特点，一般无水肿。

均为低级别星形细胞瘤，常表现为大囊壁结节，很少有钙化发生。

累及皮层，典型表现为单个大囊伴壁结节，钙化较常见，增强扫描强化较明显。