第四节　胚胎性肿瘤

一、髓母细胞瘤

髓母细胞瘤（medulloblastoma）属胚胎性肿瘤，一般认为儿童髓母细胞瘤起源于髓帆生殖中心的胚胎残余细胞。肿瘤恶性度较高，为WHO Ⅳ级。

按照最新的WHO分类，髓母细胞瘤的分型联合组织学和分子分型。组织学分型包括经典型、促结缔组织增生型/结节型、广泛结节型及大细胞和间变型；基因分型有：WNT-激活型；SHH-激活型，TP53-突变型；SHH-激活型，TP53-野生型；非WNT/非SHH，3组以及非WNT/非SHH，4组。这些组织学亚型和基因亚型相关的预后和治疗存在明显差异。

髓母细胞瘤以外的胚胎源性肿瘤在分型上也有重要改变，原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）被删除。非典型畸胎样 /横纹肌（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）现在以INI1 或者非常罕见的BRG1 突变来定义，需要明确的特征性分子检测。

髓母细胞瘤好发于后颅凹，小脑蚓部最常见，多见于男性儿童，约占儿童后颅凹肿瘤的18.5%。肿瘤开始时位于蚓部或下髓帆，瘤体迅速生长充满第四脑室，并向下生长而填充枕大池。易发生脑脊液转移，广泛种植于脑室系统、蛛网膜下腔和椎管内，因此，临床需同时进行脑脊液检查和脊髓MRI增强扫描以评价肿瘤有无脊髓转移。本病起病急、病程短，多在3个月之内死亡。临床常见躯体平衡障碍、共济运动差、颅内高压症状。

大体病理检查可见肿瘤呈灰红色或粉红色，边界清楚，但无包膜，柔软易碎，出血、囊变、钙化及坏死少见。

对于评价肿瘤的浸润范围、继发改变、与周围组织关系和肿瘤的定位、定性诊断MRI明显优于CT。

多发生于小脑蚓部，平扫为边缘清楚的等或稍高密度实性肿瘤，周围可见低密度水肿包绕。肿瘤内密度可不均，可见小囊变、出血或钙化。增强检查主要表现为中等或轻度强化，个别病例甚至无强化。

多发生于小脑蚓部，T₁WI肿瘤为低或等信号，T₂WI为等或略高信号。肿瘤因内部钙化、出血、囊变可使信号不均。囊变为多发小斑片状或点状，肿瘤体积越大，囊变越多且较大，与肿瘤生长迅速有关。肿瘤内钙化、出血较少见。肿瘤多位于小脑蚓部，以中下蚓最常见（图4-4-1）。MRI矢状位可显示肿瘤突入第四脑室，占据第四脑室下部，第四脑室上部及导水管扩张。轴位示第四脑室受压变扁，呈弧形包绕在肿瘤前方和侧方。发生于小脑半球的髓母细胞瘤多累及皮层灰质区（图4-4-2）。D W I上，肿瘤有轻度水分子弥散受限改变。增强后肿瘤可呈轻度至明显强化。

图4-4-1　小脑蚓部髓母细胞瘤MRI表现

a.轴位 T ₁WI；b.轴位 T ₂WI；c.DWI；d.ADC 图；e.轴位T ₁WI增强扫描；f.矢状位T ₁WI增强扫描；g.冠状位T ₁WI增强扫描。示小脑蚓部类圆形实性病灶，第四脑室受压闭塞。类圆形病灶信号欠均匀，边缘尚清楚，呈T ₁WI稍低信号和T ₂WI稍高信号强度。DWI及ADC图见肿块信号不均匀，呈DWI稍高信号强度，ADC稍低信号强度，提示肿块水分子弥散受限。增强检查见肿块内散在斑块样强化

髓母细胞瘤易沿脑脊液播散至脑室或蛛网膜下腔，其信号以及增强表现与原发灶相同。

1.好发于男性儿童。

2.多位于小脑蚓部，以中下蚓最常见。

3.肿瘤实性为主，T₁WI呈低信号，T₂WI多呈等或高信号，信号不均，易有小囊变。

4.易发生蛛网膜下腔转移。

本病的鉴别诊断主要包括室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、星形细胞瘤及血管母细胞瘤，它们之间的鉴别点如表4-4-1所示。

二、非典型畸胎样/横纹肌样瘤

非典型畸胎样/横纹肌样瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是高度恶性的中枢神经系统胚胎性肿瘤，多见于3岁以下儿童。AT/RT发生率很低，约占儿童中枢神经系统肿瘤的1%～2%，但是6个月以内婴儿最常见恶性肿瘤。AT/RT的诊断和治疗极具挑战性。仅仅根据影像和组织病理学表现来鉴别AT/RT和髓母细胞瘤或原始神经外胚层肿瘤是很困难的。AT/RT的诊断需要特征性分子缺失的支持，主要根据INI1缺失，或极少情况下BRG1缺失来确定诊断。

图4-4-2　右小脑半球髓母细胞瘤MRI表现

a.轴位 T ₁WI；b.轴位 T ₂WI；c.DWI；d.ADC 图；e.轴位T ₁WI增强扫描；f.矢状位T ₁WI增强扫描；g.冠状位T ₁WI增强扫描。示右小脑半球类圆形异常囊实性病灶，第四脑室明显受压及大部分闭塞。病灶囊性部分呈水样信号强度，实性部分信号欠均匀，在T ₁WI呈稍低信号，在T ₂WI为稍高信号，肿块边缘尚清楚，可见较明显瘤旁水肿，呈T ₁WI稍低信号和T ₂WI稍高信号强度。DWI及ADC图见肿块信号不均匀，呈DWI稍高信号强度，ADC稍低信号强度，提示肿块水分子弥散受限。增强检查见肿块实性部分呈非均匀性中等程度强化

表4-4-1　髓母细胞瘤鉴别诊断

AT/RT是婴幼儿高度恶性肿瘤（WHO Ⅳ级），几乎累及中枢神经系统各个位置，包括桥小脑角池、脑膜、脑神经、椎管和硬膜外间隙。成人AT/RT更罕见，多位于幕上，而鞍区和鞍上区更常受累。颅内压增高是常见临床表现，患儿有头痛、呕吐等症状；小脑半球受累可有共济失调、眼球震颤等表现；桥小脑角区肿瘤可发生脑神经（Ⅶ和Ⅷ）麻痹。

AT/RT高度异质性，组织学成分复杂，由原始神经外胚层细胞与横纹肌细胞紧密混合而成。有丝分裂明显（包括不典型的有丝分裂），坏死和出血区域也常见。大多数AT/RT显示SMARCB1/INI1的丢失，而少数有SMACA4/BRG1表达缺失。AT/RT患者的存活率低，中位生存期不足1年。

MRI明显优于CT，能够更好的评价肿瘤部位、浸润范围、与周围组织关系。

AT/RT在CT平扫为实性为主的高密度肿块，密度不均匀，40%以上的肿瘤中可见钙化，囊变、出血也常见。增强后肿瘤不均匀强化。

AT/RT为实性为主的肿块，实性部分在T₁WI和T₂WI上呈等信号，肿块外周可见囊变成分，瘤内可见出血、钙化改变（图4-4-3）。增强后肿瘤可表现为不均匀、外周结节状、明显或轻度强化。弥散加权成像显示水分子扩散受限制。

1.多见于3岁以下儿童。

2.实性为主的肿块。

3.瘤内常见囊变或出血。

图4-4-3　非典型畸胎样/横纹肌样瘤MRI表现

a.DWI图；b.轴位T ₂WI；c.轴位T ₁WI增强扫描；d.ADC图。示右侧基底节区类圆形T ₂WI等信号影，肿块中央坏死部分呈T ₂WI高信号，增强扫描肿块明显强化，DWI肿块弥散受限，其ADC值明显低于正常脑组织

4.肿瘤不均匀强化。

AT/RT主要需要与髓母细胞瘤鉴别，其他包括室管膜瘤、畸胎瘤、脉络丛肿瘤、毛细胞型星形细胞瘤等。一些放射学特征可能有助于鉴别AT/RT和髓母细胞瘤，前者多位于离线位置，瘤内有偏心囊肿、钙化和出血。