自序

我从15岁上大学开始学习中医，想来已经近40年。其实当初我并非十分喜欢中医，只是考虑到志愿和专业无法改变，也就下定决心要学好中医。我接受的是院校式的中医教育，努力学习中医理论知识，参加带教实习。毕业参加工作后，发现自己诊治疾病的临床疗效不理想，而同事中有临床诊疗水平比较好的，经过了解才知道，他们实习时跟过临床水平出色的老师。于是，明白“跟师”对于中医成长是多么重要，由此我下定决心一定要跟一位好老师。

经过努力，我于1992年考上了博士，有幸跟随“国医大师”张琪老师学习，从而真正进入了中医之门。在跟随张老读博的三年之中，无论寒暑，无论张老在门诊还是在病房诊治疾病时，我一直跟随着他抄方。尤其是当张老在门诊出诊时，我都会早起骑自行车去他家，接他一起去门诊，结束后再送他回家。即使是在哈尔滨异常寒冷的冬天，也从不迟到早退。经过三年的坚持和努力，我的中医临床能力终于有了质的飞跃。

在跟师学习的过程中，我不断总结抄方和学习的经验及方法：第一，记录病案，包括患者的临床资料和老师的处方，特别是药物剂量。然后，对有意义的病案进行总结，写成文章。这是中医学习至关重要的一步。我至今还清楚地记得自己总结的第一篇文章——《张琪教授治疗痹证经验举要》。第二，在抄方过程中应认真学习老师是如何进行辨证的，包括辨证的方法和辨证的着眼点。只有把握了这些，才能在纷繁复杂的临床过程中辨出证候，从而取得可靠的疗效。第三，关注老师的方和药。无论如何辨证、如何思维，最终的落脚点都是一张中医处方——方和药。认真学习老师如何运用成方以及自己的经验方治疗疾病，特别应注意老师处方中的药物剂量，这些都直接关系到临床的效果。在这一点上，我在此后的中医学习和临证过程中，都是格外关注的。方剂（包括药物剂量）和药物的学习，以及方和药最完美的结合——《伤寒论》《金匮要略》的学习，贯穿了我学习中医的始终，大概是我能够在中医临床上不断突破的秘诀吧。

从跟随张老接触中医肾病开始，多年来我一直在学习和临证中不断思考中医和中医肾病，终于有了些许的体会。

首先，在跟张老抄方时我就注意到不少患者，尤其是肾病患者，缺少典型的症状和体征，或者根本就没有不适症状和体征（后来我将这种情况称为“寡症”）。这种情况下中医该如何进行辨证论治？其一，以疾病发展到有症状时来推测或者根据已有症状的患者来推测；其二，疾病的病机是基本一致的，可以从疾病的病机出发辨证；其三，可以从微观来辨证。足细胞病变从肺论治，内皮细胞病变从心论治，系膜病变从肝论治，是我经过多年的思考和临证，近年才有的不成熟观点。

其次，风邪和肾病的问题，在我开始接触中医肾病时就已经有所思考。风邪分内外，其特点是弥漫的。那么肾病的发病是外风入内，还是虚处受邪，或者本有内风，内外风相合？很多肾病都是免疫复合物沉积导致，那么这与风邪有怎样的关系？在膜性肾病中，分泌型磷脂酶A2的M型受体（PLA2R）可以理解为中医的内风吗？我将在书中一一予以阐述。

最后，糖尿病肾病是多发病，治疗起来非常困难。我在1998年博士后毕业刚工作时就发现，“心经血热”是糖尿病肾病的重要病机，给予黄连、生地清心凉血可以取得一定疗效。后来发现此“热邪”是弥散的，气分、血分都有，并且有“热毒”的特点。一方面，此热邪只存在于糖尿病（消渴）患者之中；另一方面，该热邪具有其特殊性，可导致糖尿病肾病及其并发症。因此我将其命名为“消渴热”。

本书主要是我在肾病方面临证经验的总结和病案记录，也是学生跟我学习的心得体会和病案整理——我一直以来对学生的要求。我对中医的理解和肾病的认识及诊治经验一直都在变化，本书只是阶段性的记录，还有许多不成熟和不完善的地方，期待同道批评和指正。

王暴魁

2019年6月