第一章　“寡症”时如何辨证论治

一、“寡症”的定义

寡，小篆作“”。《说文解字》说：寡，少也，从宀从颁，分赋也，故为少。寡是少的意思。“寡症”，即指患者没有或者有很少的不适主诉和体征的情况，从传统中医望、闻、问、切四诊合参的角度去辨证，证候很难辨识出来。

很多文献将这种情况称之为“无症可辨”，但这个称谓不太妥当。首先，“无症”这个词比较绝对，没有将“患者有很少的不适主诉和体征的情况”包括在内。其次，“无症可辨”容易和“无证可辨”混淆，就有文献讨论过“无症可辨不等于无证可辨”的问题。所以，用“寡症”一词比较合适，可以解决以上两个问题。

二、为什么要谈“寡症”

随着西医学对疾病认识的深入，各种辅助检查的运用和进步，人们健康意识的加强，体检的逐渐普及，对疾病（本文所指的疾病，是指西医学诊断的疾病）的诊断往往提前了，更加明确了。因此，根据各种辅助检查，许多患者已经诊断出来疾病，但是缺少典型症状和体征，或者根本没有不适症状和体征。比如，慢性肾炎、糖尿病、高脂血症、肿瘤等，很多患者没有或者有很少的症状和体征。这个时候就是出现了“寡症”。

“症”，是指患者自觉感受到的不适；“证”主要是“证据”之意，中医根据“证据”辨识出来“证候”。“寡症”并不是“无证”——没有“证据”、没有“证候”。当然，这时从传统中医望、闻、问、切四诊合参的角度去辨证，往往会限制中医思维，证据很难找到，证候很难辨识出来，无从立法、选方、用药。所以，针对“寡症”需要用另一个角度，换一种思路，既立足于传统，又不拘泥于传统，去寻找证据，辨出证候，从而指导中医的治疗。

三、“寡症”时如何辨证论治

“寡症”的患者往往已经通过西医学的方法诊断出了疾病，需要中医去辨证用药，但是由于此类患者没有或者只有很少的症状和体征，进行传统的中医辨证论治比较困难。那么“寡症”时如何辨证论治呢？这个时候辨证，其实更多的是“辨病”。疾病对应证候具有一定的规律性，疾病在很大程度上影响了证候；疾病的基本病机是比较一致的，虽然一种疾病在不同的患者身上或者同一患者不同时期可以表现出不同的证候，但是往往会有出现频率较高的证候。

那么，“寡症”是如何从辨病的角度去辨证、去论治的呢？可以从以下三方面来进行。

1.以有测无、以多测少来推测证候

这是指，以有症状和体征、有较多症状和体征时候的证候，来推测没有症状和体征、很少症状和体征时候的证候，包括从同一患者在患同一疾病的不同时期、不同患者在患同一疾病时所表现的症状和体征来推测证候，从而指导临床治疗。

（1）从时间的角度来看：

同一疾病，以疾病发展到有症状时来推测在“寡症”时的证候。比如许多肾小球疾病患者，在出现上呼吸道感染症状之后，尿中红细胞、尿蛋白增加，病情加重或者反复。上呼吸道感染，往往表现为咽部干痒，咽痛，咽后壁充血、水肿，咳嗽，咳痰，喑哑等，属风热之证。据此推测这类肾小球疾病存在“风热”的证候，故在治疗时，即使患者还没有出现上呼吸道感染症状，也需要注意清热祛风。再如，慢性肝炎患者，当疾病发展到一定程度，可以出现纳呆、乏力、腹胀、黄疸、舌苔黄腻等症状，表现为湿热的证候，所以当慢性肝炎患者尚处在“寡症”阶段时，也可以从湿热论治，治以清热除湿。

（2）从空间的角度来看：

同一疾病，以有症状的患者的证候来推测“寡症”患者的证候。比如膜性肾病，很多患者没有临床症状和体征，但是也有部分患者可以出现一些症状和体征的，如乏力、腰酸、水肿、自汗等。根据这些症状，可以认为是气虚、肾虚、水饮内停的表现，临床可以生黄芪为主益气利水，加用补肾、利水的药物。对于“寡症”的膜性肾病患者，仍然可以这样的思路去辨证用药。

2.从疾病的病机、疾病的主导证候来协助辨证

任何一种疾病都是有自身的发生、发展规律的，虽然每个患者可以有不同的表现，但是每一种疾病的基本病机或者中心病机是比较一致的，并且其病机的演变也是有规律的。通过前人的经验，通过目前各种大规模的临床流行病学调查，目前对于许多疾病的基本病机及其演变规律有了一定的认识。对于“寡症”患者，只要西医诊断明确，就可以根据该疾病的基本病机来进行辨证论治。当然，根据某一疾病的基本病机进行辨证论治时，需要注意患者所患的疾病比较单一或者就诊时以该疾病占主导。否则，只从某病的病机来辨证论治容易导致只见局部、不见整体的误区。

比如，高血压肾损害，根据前人及笔者的经验，其基本病机初期以肝阳上亢、肝肾阴虚、血瘀为主，中后期可出现气阴两虚。所以对于高血压肾损害的“寡症”患者，初期即以补益肝肾、平肝活血为法，中后期注意益气养阴，活血不可太过，以免伤及正气。

另外，每一种疾病虽然都有许多证候分类，但多有出现频率占主体的证候。因此在临床治疗“寡症”患者时，可选择根据该疾病临床上出现频率占主体的证候进行遣方用药。对于反复尿路感染患者，笔者研究发现，寒热错杂证患者所占比例高达73%。有部分患者出现“寡症”，即只有临床化验异常，但是没有尿道刺激症状等其他表现，这个时候可以直接从寒热错杂证处理，运用寒温并用、补泻兼施之法治疗，多数可取得疗效。

3.微观辨证

微观辨证是相对于传统中医通过望、闻、问、切四诊进行的宏观辨证而言的。对于各种理化检查、影像学检查、内镜检查、病理检查结果等临床资料，通过中医思维方法进行辨证分析，从而指导中医治疗，都可以认为是“微观辨证”。前人在这方面有过不少的尝试，并积累了一定的经验，比如通过胃镜检查结果开展中医辨证论治。

就肾病而言，主要是从病理上进行微观辨证。如IgA肾病以新月体快速增生、弥漫性增生为主要病理特点，根据中医理论，“火曰炎上”“风者，善行而数变”，故其发病多与风、热有关，为阳证。临床上即使舌脉以虚、寒为主要表现，也应从风、热论治。此外，IgA肾病中系膜增生较为常见，系膜主要为间质细胞，有一定收缩功能，与筋膜类似。根据《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本……其充在筋”，因而亦应从肝论治。治疗时以清气分、血分之热为主，辅以祛风除湿、清肝泻火，效果显著。

以上三方面是互相补充的，从不同的角度，共同来进行辨证。比如IgA肾病：从“以有测无、以多测少”方面来讲，患者往往会在出现上呼吸道感染后病情加重，所以可推测出“风热”的证候；从疾病的病机来看，根据前人的认识和笔者的经验，IgA肾病属于热证，其基本病机以风热为主，兼有气阴两伤、血瘀；就微观辨证而言，如上所论，也是以风热为主。所以，以上三方面是统一的，最终达到的辨证结果基本是一致的，可以以此为主进行辨证论治。

总之，“寡症”，即指患者没有或者有很少的不适主诉和体征的情况，现在中医临床中是非常多见的，从传统中医望、闻、问、切四诊合参的角度去辨证，证候很难辨识出来。因此，针对“寡症”患者，可以从“以有测无、以多测少来推测证候”“从疾病的病机、疾病的主导证候来协助辨证”以及“微观辨证”三个方面来进行辨证论治。根据笔者多年的临床经验，这在肾脏疾病的辨证论治过程中更加普遍一些。