四、什么使短程心理治疗成为短程？

如前所述，短程心理治疗的简练来源于它浓缩了所有心理治疗方法中促成改变的元素（Dewan et al.，2014；Steenbarger and Budman，1998）。换而言之，短程心理治疗并非完全不同于长程的“无时限治疗”，就好比“快棋”其实是脱胎于传统的象棋下法。当然，对于治疗师来说，实施短程或长程心理治疗的感受非常不同，这是因为从第一次治疗开始，二者的观念就不同。

最大的观念转变也许就是：加速改变的进程与治疗师推动改变的责任是相关联的。患者的阻抗及其既往史占用了我们的工作时间，短程心理治疗师通过增强工作联盟、制订患者接受的治疗方法和目标来积极避免阻抗，一旦对治疗工具和终点达成共识，便会主动引入新方法，打破和改善旧模式。非常重要的是，“非指导性”与“短程”是一个矛盾体，在推动改变时，短程心理治疗是协同驾驶，需要患者与治疗师扮演更为积极的角色。

在所有被证实有效的心理治疗方法中，如果短程心理治疗确实是浓缩了改变过程，那么接下来的关键问题是“人们在每一次治疗中是如何发生改变的？”我们进一步提出：治疗本身就是日常生活中改变过程的浓缩。

我们发现了改变过程的图式，它来自心理治疗过程和结果的研究文献，对于学习短程心理治疗特别有帮助（Dewan et al.，2015；Steenbarger and Budman，1998），这一图式强调治疗性改变的3个阶段：

（1）参与（engagement）。这是治疗的开始阶段，在于建立治疗师与患者间良好的工作联盟，讨论患者的困扰和收集临床信息，探查当前困扰中的模式，以及建立处理该模式的治疗计划。在更为简略的短程模型中，参与阶段一般在首次治疗中发生。

（2）差异（discrepancy）。治疗如同下棋，开始从周围布局，中盘则更为流畅自如。在治疗中期，患者日常生活和（或）治疗过程中呈现的适应不良模式成为改变的焦点，治疗师协助患者发现不同于旧模式的，新的、有建设性的思考及行为方式，并鼓励他们探索和采纳新模式。每一种主要的短程心理治疗模型都涉及问题的再加工，而这些最初看似不可能的问题，要转变为他们控制范围内可解决的问题。

（3）巩固（consolidation）。一旦患者认识到其适应不良的模式，并认同崭新和有希望的思考、感受及互动方式，治疗的目标就变成了对新模式的巩固，即反复运用在日常生活情境（包括治疗室）中获得的，新的内省力、技巧和经验。在摆脱旧模式，寻找建设性替代方法的过程中，患者要能够内化和维持一个“行为、人际和情感”的新技能，这种巩固大多发生在诊室之外，患者积极利用家庭作业来加深和扩展其改变。

我们阅读第十六章，之所以不同方法在治疗上有其独特性，部分原因在于对这3个阶段的操作不同：有的特别聚焦现在，有的则同时关注过去；有的强调改变主要来自与治疗师的交流，有的则更看重诊室外的经历；有的倾向于制订比较宽泛的治疗目标，有的则目的性更强，更为聚焦。

确认所有治疗方法下的共同过程，能帮助我们理解短程心理治疗师如何将治疗变得简略。短程心理治疗看起来利用了以下事实，即“在情感性情境中比日常经验状态中的学习效果更为持久（Greenberg et al.，1993）”。短程心理治疗师通过主动唤起问题模式，使患者感到不适，从而加深他们的情感体验。在这种情境下，个体更愿意尝试新的思考、感受、行为以及与他人联结的方式。事实上，我们认为短程心理治疗的不同流派殊途同归，即“在非寻常的觉知状态下加速学习”（Steenbarger，2002）。

短程心理治疗强调更广泛的多模态体验，就是说在治疗过程中，治疗师利用很多策略来加工信息和情绪，包括使用对话、日记和书面材料、人际练习、内容想象、心智化和生理技术，所有这些都帮助患者用新方式来体验旧模式，并去尝试新模式。最有效的治疗是发挥每个患者处理事情的独特优势，大多数短程心理治疗会主动暴露问题，然后给患者提供工具对问题进行再加工。

这一框架有助于解释：为什么短程心理治疗对有些患者不适合。面对应激有退行及失代偿风险的个体，他们也许无法忍受症状被诱发，而这对于短程心理治疗恰恰又是关键。他们可能需要支持性的干预来构筑防御，而不是挑战已有的问题。有必要从开始仔细回顾治疗的历史，以区分哪些患者能够从挑战痛苦中获益，而哪些患者需要从痛苦中获得安慰。治疗中小心地予以实验性干预，如引导想象的练习，通过让患者回想最近的一个困扰，用以确定短程心理治疗对其有益或有害的程度。

最后，我们必须指出：短程心理治疗之所以简短，是因为遵循了患者选择的标准。正如前面提到的，如果患者有改变的动机，积极与治疗师合作，坚持改变以摆脱慢性的、严重的症状，那么任何一种短程心理治疗都可能会迅速取得良好效果。谨慎地遵循适应证和禁忌证将确保患者取得最好疗效。